Effetto dell'endoscopia di seconda occhiata sul risanguinamento dell'ulcera peptica nei pazienti con ripresa precoce degli agenti antiaggreganti piastrinici

Per i pazienti che risultano avere ulcere peptiche ad alto rischio all'endoscopia, saranno trattati con terapia di combinazione endoscopica che include l'iniezione di adrenalina e seguita da coagulazione termica o emoclip per raggiungere l'emostasi. Le ulcere peptiche delle stigmate ad alto rischio sono ulcere con sanguinamento attivo, vasi sanguigni visibili non sanguinanti o coaguli di sangue aderenti secondo la classificazione di Forrest (da Ia a IIb).

Dopo l'emostasi iniziale per ulcere ad alto rischio, i pazienti che continuano a richiedere agenti antipiastrinici (vale a dire aspirina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) per il trattamento o la profilassi di malattie cardiovascolari o cerebrovascolari saranno idonei per l'inclusione nello studio.

I pazienti idonei verranno assegnati in modo casuale a sottoporsi a un'endoscopia di secondo sguardo programmata 16-24 ore dopo l'endoscopia iniziale (ovvero il gruppo di intervento) o per ricevere cure standard convenzionali (ovvero il gruppo di controllo). La randomizzazione sarà eseguita in un rapporto 1:1 mediante sequenze casuali generate al computer.

Per i pazienti assegnati al gruppo di endoscopia di secondo sguardo, verrà eseguito un ritrattamento endoscopico se l'ulcera mostra la persistenza di stigmate ad alto rischio. Il nuovo trattamento verrà nuovamente eseguito mediante una combinazione di iniezione di adrenalina seguita da coagulazione termica o emoclip. L'assistenza convenzionale standard sarà offerta all'altro gruppo di pazienti, in cui l'endoscopia è indicata solo in caso di sospetto sanguinamento clinico come definito nella sezione successiva.

Sia il gruppo di intervento che quello di controllo riceveranno l'iniezione in bolo dell'inibitore della pompa protonica (esomeprazolo 80 mg), seguita da un'infusione ad alte dosi di 8 mg/h continuativamente per 72 ore dopo l'endoscopia iniziale. Successivamente, entrambi i gruppi riceveranno una forma orale di inibitore della pompa protonica (esomeprazolo 40 mg/die)

Il risanguinamento è sospettato clinicamente dalla presenza di ematemesi recente, o ematochezia/melena dopo feci normali, o emodinamica instabile con pressione arteriosa sistolica ≤ 90 mmHg o polso ≥ 100 battiti/min (dopo aver escluso altre cause di shock, ad es. shock cardiogeno o settico), o un calo del livello di emoglobina di 2 g/dL o più entro 24 ore nonostante la trasfusione di 2 o più unità di sangue durante lo stesso periodo. Se una qualsiasi delle caratteristiche è presente, eseguiremo un'endoscopia di emergenza per confermare la diagnosi di sanguinamento da ulcera peptica ricorrente per la persistenza di ulcere dello stigma ad alto rischio (Forrest da I a IIb) o sangue fresco nello stomaco). Il risanguinamento è definito solo se è confermato dalla presenza di caratteristiche sia cliniche che endoscopiche. I risultati di stigmate endoscopiche ad alto rischio sulla sola endoscopia di secondo sguardo senza le caratteristiche cliniche di cui sopra non sarebbero etichettati come risanguinamento.

Durante il ricovero, tutti i pazienti avranno un attento monitoraggio dei segni vitali tra cui pressione sanguigna, polso e saturazione di ossigeno. Gli esami del sangue verranno eseguiti quotidianamente per l'emoglobina e la funzionalità renale, comprese l'urea e la creatinina per i primi 3 giorni. Un team designato di gastroenterologi valuterà i pazienti due volte al giorno per le caratteristiche cliniche di risanguinamento, complicanze addominali o sviluppo di complicanze tromboemboliche. Gli enzimi cardiaci (creatina chinasi e troponina T), l'elettrocardiogramma e la tomografia computerizzata del cervello saranno ordinati se vi è un sospetto clinico di complicanze cardiovascolari o cerebrovascolari.

Dopo l'osservazione per più di 72 ore nella nostra unità medica, i pazienti che hanno un'emostasi endoscopica riuscita senza evidenza clinica di risanguinamento saranno dimessi o trasferiti in ospedali di convalescenza per ulteriore riabilitazione. A tutti i pazienti verrà somministrato esomeprazolo 40 mg/die alla dimissione e verranno riprese le loro precedenti terapie antipiastriniche. Il paziente sarà contattato telefonicamente dal nostro staff di ricerca al giorno 7 per qualsiasi sintomo o disagio. I pazienti possono anche contattarci tramite hotline telefoniche per sospetta risanguinamento o altre richieste urgenti. Avranno un follow-up presso il nostro ambulatorio specializzato 30 giorni dopo l'endoscopia primaria. Gli esami del sangue verranno ripetuti al giorno 30 e la conformità farmacologica delle terapie antipiastriniche e dell'esomeprazolo verrà controllata mediante conteggio delle pillole. Se i pazienti non effettuano il follow-up, li contatteremo tramite telefonata. Inoltre, identificheremo eventuali ricoveri post-dimissione entro i primi 30 giorni tramite cartelle cliniche elettroniche dell'Azienda Ospedaliera.