Effekt av Second-look endoskopi på återblödning från magsår hos patienter med tidig återupptagande av trombocythämmande medel

För patienter som vid endoskopi visar sig ha magsår med hög risk, kommer de att behandlas med endoskopisk kombinationsterapi inklusive adrenalininjektion och följs av antingen termisk koagulation eller hemoklip för att uppnå hemostas. Peptiska sår av högriskstigmata är sår med aktiv blödning, icke-blödande synliga blodkärl eller vidhäftande blodproppar enligt Forrest-klassificeringen (Ia till IIb).

Efter initial hemostas för högrisksår kommer patienter som fortsätter att behöva trombocythämmande medel (nämligen acetylsalicylsyra, klopidogrel, prasugrel eller ticagrelor) för behandling eller profylax av kardiovaskulära eller cerebrovaskulära sjukdomar vara berättigade att inkluderas i studien.

Berättigade patienter kommer att slumpmässigt fördelas för att ha en schemalagd endoskopi för andra titt 16-24 timmar efter den första endoskopin (dvs interventionsgruppen), eller för att få konventionell standardvård (dvs kontrollgruppen). Randomisering kommer att utföras i ett 1:1-förhållande av datorgenererade slumpmässiga sekvenser.

För patienter som är indelade i endoskopigruppen för andra titt, kommer endoskopisk återbehandling att utföras om såret visar ihållande högriskstigmata. Återbehandling kommer att utföras genom en kombination av adrenalininjektion följt av termisk koagulation eller hemoklip. Standard konventionell vård kommer att erbjudas till den andra patientgruppen, där endoskopi endast är indicerat vid misstänkt klinisk blödning enligt definitionen i det efterföljande avsnittet.

Både interventions- och kontrollgruppen kommer att få bolusinjektion av protonpumpshämmare (esomeprazol 80 mg), följt av högdosinfusion av 8 mg/h kontinuerligt i 72 timmar efter initial endoskopi. Därefter kommer båda grupperna att få oral form av protonpumpshämmare (esomeprazol 40 mg/d)

Återblödning misstänks kliniskt genom närvaro av färsk hematemes, eller hematochezia/melaena efter normal avföring, eller instabil hemodynamik med systoliskt blodtryck ≤ 90 mmHg eller puls ≥ 100 slag/min (efter att ha uteslutit andra orsaker till chock, t.ex. kardiogen eller septisk chock), eller en sänkning av hemoglobinnivån med 2 g/dL eller mer inom 24 timmar trots transfusion av 2 eller fler enheter blod under samma period. Om någon av funktionerna är närvarande kommer vi att utföra akut endoskopi för att bekräfta diagnosen återkommande magsårblödning antingen genom att sår med högriskstigma kvarstår (Forrest I till IIb) eller färskt blod i magen). Återblödning definieras endast om den bekräftas av närvaron av både kliniska och endoskopiska egenskaper. Fynden av endoskopisk högriskstigmata på enbart endoskopi under andra ögonblick utan ovanstående kliniska egenskaper skulle inte betecknas som återblödning.

Under sjukhusvistelsen kommer alla patienter att ha noggrann övervakning av vitala tecken inklusive blodtryck, puls och syremättnad. Blodprov kommer att tas dagligen för hemoglobin och njurfunktion inklusive urea och kreatinin under de första 3 dagarna. Ett utsett team av gastroenterologer kommer att utvärdera patienterna två gånger dagligen för kliniska särdrag av återblödning, bukkomplikationer eller utveckling av tromboemboliska komplikationer. Hjärtanzymer (kreatinkinas och troponin T), elektrokardiogram och datortomografi av hjärnan kommer att beställas om det finns någon klinisk misstanke om kardiovaskulära eller cerebrovaskulära komplikationer.

Efter observation i mer än 72 timmar på vår medicinska enhet kommer patienter som har framgångsrik endoskopisk hemostas utan kliniska tecken på återblödning att antingen skrivas ut eller överföras till konvalescentsjukhus för vidare rehabilitering. Alla patienter kommer att ges esomeprazol 40 mg/dag vid utskrivning och deras tidigare anti-trombocytbehandlingar kommer att återupptas. Patienten kommer att kontaktas av vår forskningspersonal dag 7 per telefon för eventuella symtom eller obehag. Patienter kan också kontakta oss via telefonjourer vid misstänkt återblödning eller andra akuta förfrågningar. De kommer att ha uppföljning på vår specialiserade poliklinik 30 dagar efter den primära endoskopin. Blodprover kommer att upprepas på dag 30 och läkemedelsöverensstämmelse med trombocythämmande terapier och esomeprazol kommer att kontrolleras genom pillerräkning. Om patienterna inte följer upp, kommer vi att kontakta dem via telefonsamtal. Dessutom kommer vi att identifiera eventuella sjukhusvistelser efter utskrivningen inom de första 30 dagarna via sjukhusmyndighetens elektroniska journaler.