Peroperativ terapi Preoperativ kjemoterapi versus kjemoradioterapi ved lokalt avansert galleblærenkreft (POLCAGB)

Introduksjon:

Adenokarsinom i galleblæren (GBCA) er den vanligste maligniteten i galleveiene, og forekomsten er alarmerende høy i det indiske subkontinentet. Fullstendig kirurgisk eksisjon er standarden for omsorg for både galleblære- og bukspyttkjertelkreft. Dessverre er flertallet av disse kreftformene diagnostisert på et avansert, inoperabelt stadium og bare 10-30 % av pasienten har resektabel sykdom.

Galleblærekreft som er T3/T4 med leverinfiltrasjon, med eller uten visceral/vaskulær infiltrasjon eller med store lokale lymfeknutemetastaser; i fravær av fjernmetastaser anses generelt som lokalt avanserte. Prognosen med hensyn til resektabilitet og overlevelse er fortsatt dyster i de fleste rapportene.

Selv med aggressiv kirurgi som ekstrahepatisk galleveisreseksjon eller pankreaticoduodenektomi varierer 5 års overlevelsesraten for stadium III sykdom 30 % til 42 % i de beste rapportene. Men disse resultatene er ofte ikke reproduserbare.

Lokalt avanserte kreftformer i galleblæren som ikke er egnet for kurativ reseksjon, behandles ofte med kjemoterapi alene, som er dagens standard for behandling. Randomiserte studier har vist overlevelsesgevinst med kombinasjonskjemoterapi ved kreft i galleblæren. I en randomisert studie var kombinasjons kjemoterapi av Gemcitabin og cisplatin overlegen i forhold til Gemcitabin kjemoterapi alene, og lokal tumorrespons i form av delvis nedbemanning eller stabil sykdom ble oppnådd i 81 % av tilfellene. Med gemcitabin- og cisplatinbasert neoadjuvant kjemoterapi (NACT) blir noen lokalt avanserte GB-kreftformer satt ned for å gjennomgå reseksjon. Nylig publikasjon fra Tata Memorial Centre, hvor NACT alene ble gitt som resulterte i at kirurgisk reseksjonsrate på 43 % median OAS og PFS var 13 måneder og 8 måneder.

Studiemetodikk:

Alle pasienter med diagnose av ikke-metastatisk lokalt avansert galleblærekreft som oppfyller studiekvalifikasjonskriteriene vil bli evaluert for studiedeltakelse og vil gjennomgå Positron-emisjonstomografi og kontrastforsterket datamaskintomografi (PETCECT) skanning og stadielaparoskopi for å utelukke metastatisk sykdom. Pasienter vil gjennomgå randomisering på forhånd til en av studiearmene.

En andel av pasientene forventes å ha gulsott eller kolangitt ved presentasjonen. Ved studieinkludering skal det ikke være noen kliniske bevis for aktiv kolangitt eller uløst biliær obstruksjon. Leverfunksjonstester, nyrefunksjonstester og CA 19-9 innen 4 uker etter behandlingsstart.

Systemisk kjemoterapiarm (standardarm eller arm A)

De som er randomisert til NACT vil fortsette å motta systemisk gemcitabin 1000 mg/m2 levert dag 1 og 8 hver 3. uke og cisplatin 25 mg/m2 i og 4 sykluser (uke 1 - uke 11).

Kjemoradiasjonsarm (studiearm eller arm B)

Stråledosen vil være 50-55 Gy/25 fraksjoner til grov sykdom og 45 Gy/25 fraksjoner til mistanke om mikroskopisk sykdom sammen med ukentlig gemcitabin (300 mg/m2). Strålebehandling vil vare i 5 uker som vil bli fulgt av 2 sykluser med kjemoterapi (uke 7 til uke 11)

Disse strålebehandlingsdosene (RT) har funnet å være trygge i etterforskernes pilotstudie.

I løpet av uke 12-13 vil pasienter gjennomgå gjentatt PETCECT-skanning. Hvis skanningen viser delvis eller god respons, vil pasientene bli evaluert for kirurgi. Kirurgi om mulig vil bli utført mellom uke 13-15. Ved inoperabel sykdom vil pasienter få ytterligere kjemoterapi. Med lokalt progressiv/systemisk sykdom på kjemoterapi kan pasienter vurderes for andrelinje palliativ kjemoterapi eller beste støttende behandling. Bruk av radikal dose kjemoterapi er ikke tillatt ved sykdomsprogresjon i den systemiske kjemoterapiarmen. Imidlertid kan palliativ stråling brukes.

Kirurgi

Kirurgisk prosedyre vil være en-blokk reseksjon inkludert kolecystektomi med en leverkileeksisjon og periportal lymfeknuteclearance. Nodalklarering fra stasjonsnummer 8, 12, 13 med prøvetaking av inter aortokaval node vil bli gjort. Ekstrahepatisk galleeksisjon eller ekstra organeksisjon vil bli utført i henhold til operasjonskirurgens skjønn.

Etter operasjonen vil alle pasienter motta ytterligere adjuvant kjemoterapi

Antall påmeldte pasienter: Undersøkt 350 påmeldte 314