Thérapie périopératoire Chimiothérapie préopératoire versus chimioradiothérapie dans les cancers de la vésicule biliaire localement avancés (POLCAGB)

Introduction:

L'adénocarcinome de la vésicule biliaire (GBCA) est la tumeur maligne la plus courante des voies biliaires et son incidence est extrêmement élevée dans le sous-continent indien. L'excision chirurgicale complète est la norme de soins pour les cancers de la vésicule biliaire et du pancréas. Malheureusement, la majorité de ces cancers sont diagnostiqués à un stade avancé et inopérable et seulement 10 à 30 % des patients présentent une maladie résécable.

Cancers de la vésicule biliaire qui sont T3/T4 avec infiltration hépatique, avec ou sans infiltration viscérale/vasculaire ou ayant de grosses métastases ganglionnaires locales ; en l'absence de métastases à distance sont généralement considérées comme localement avancées. Le pronostic en termes de résécabilité et de survie reste sombre dans la plupart des rapports.

Même avec une chirurgie agressive comme la résection des voies biliaires extrahépatiques ou la pancréaticoduodénectomie, le taux de survie à 5 ans pour la maladie de stade III varie de 30 % à 42 % dans le meilleur des rapports. Mais ces résultats sont souvent non reproductibles.

Les cancers de la vésicule biliaire localement avancés qui ne se prêtent pas à une résection curative sont souvent traités par chimiothérapie seule, qui est la norme de soins actuelle. Des essais randomisés ont montré un bénéfice de survie avec une chimiothérapie combinée dans les cancers de la vésicule biliaire. Dans un essai randomisé, la chimiothérapie combinée à la gemcitabine et au cisplatine était supérieure à la chimiothérapie à la gemcitabine seule et une réponse tumorale locale en termes de réduction partielle des effectifs ou de stabilisation de la maladie a été obtenue dans 81 % des cas. Avec la chimiothérapie néoadjuvante à base de gemcitabine et de cisplatine (NACT), certains cancers GB localement avancés sont rétrogradés pour subir une résection. Publication récente du Tata Memorial Centre, où la NACT seule a été administrée, ce qui a entraîné un taux de résection chirurgicale de 43 % d'OAS médian et de SSP de 13 mois et 8 mois.

Méthodologie de l'étude :

Tous les patients avec un diagnostic de cancers de la vésicule biliaire localement avancés non métastatiques qui remplissent les critères d'éligibilité à l'étude seront évalués pour la participation à l'étude et subiront une tomographie par émission de positons et une tomodensitométrie à contraste amélioré (PETCECT) et une laparoscopie de mise en scène pour exclure une maladie métastatique. Les patients seront soumis à une randomisation initiale dans l'un des bras de l'étude.

On s'attend à ce qu'une proportion de patients ait un ictère ou une cholangite à la présentation. Au moment de l'inclusion dans l'étude, il ne doit y avoir aucun signe clinique de cholangite active ou d'obstruction biliaire non résolue. Tests de la fonction hépatique, tests de la fonction rénale et CA 19-9 dans les 4 semaines suivant le début du traitement.

Bras de chimiothérapie systémique (bras standard ou bras A)

Les personnes randomisées pour NACT recevront de la gemcitabine systémique 1 000 mg/m2 délivrée aux jours 1 et 8 toutes les 3 semaines et du cisplatine 25 mg/m2 pendant et 4 cycles (semaine 1 à semaine 11).

Bras de chimioradiothérapie (bras d'étude ou bras B)

La dose de rayonnement sera de 50-55 Gy/ 25 fractions à la maladie macroscopique et de 45 Gy/ 25 fractions à la maladie microscopique suspectée avec gemcitabine hebdomadaire (300 mg/ m2). La radiothérapie durera 5 semaines qui seront suivies de 2 cycles de chimiothérapie (semaine 7 à semaine 11)

Ces doses de radiothérapie (RT) se sont avérées sûres dans l'étude pilote des investigateurs.

Au cours de la semaine 12-13, les patients subiront une nouvelle analyse PETCECT. Si l'analyse montre une réponse partielle ou bonne, les patients seront évalués pour une intervention chirurgicale. La chirurgie, si possible, sera effectuée entre les semaines 13 et 15. En cas de maladie inopérable, les patients recevront une chimiothérapie supplémentaire. Avec une maladie localement progressive/systémique sous chimiothérapie, les patients peuvent être considérés pour une chimiothérapie palliative de deuxième ligne ou les meilleurs soins de soutien. L'utilisation de la chimioradiothérapie à dose radicale n'est pas autorisée sur la progression de la maladie dans le bras de chimiothérapie systémique. Cependant, une radiothérapie palliative peut être utilisée.

Opération

La procédure chirurgicale sera une résection en bloc comprenant une cholécystectomie avec une excision en coin du foie et un dégagement des ganglions lymphatiques périportaux. Le dégagement nodal de la station numéro 8, 12, 13 avec échantillonnage du nœud inter aortocave sera effectué. L'excision biliaire extrahépatique ou l'excision d'organe supplémentaire sera effectuée à la discrétion du chirurgien opérateur.

Après la chirurgie, tous les patients recevront une chimiothérapie adjuvante supplémentaire

Nombre de patients inscrits : Dépistés 350 Inscrits 314