Terapia perioperatoria Quimioterapia preoperatoria versus quimiorradioterapia en cánceres de vesícula biliar localmente avanzados (POLCAGB)

Introducción:

El adenocarcinoma de la vesícula biliar (GBCA) es la neoplasia maligna más común del tracto biliar y su incidencia es alarmantemente alta en el subcontinente indio. La escisión quirúrgica completa es el tratamiento estándar para los cánceres de vesícula biliar y de páncreas. Desafortunadamente, la mayoría de estos cánceres se diagnostican en una etapa avanzada e inoperable y solo el 10-30% de los pacientes presentan enfermedad resecable.

cánceres de vesícula biliar que son T3/T4 con infiltración hepática, con o sin infiltración visceral/vascular o con grandes metástasis en los ganglios linfáticos locales; en ausencia de metástasis a distancia generalmente se consideran localmente avanzados. El pronóstico en términos de resecabilidad y supervivencia sigue siendo sombrío en la mayoría de los informes.

Incluso con una cirugía agresiva como la resección del conducto biliar extrahepático o la duodenopancreatectomía, la tasa de supervivencia a los 5 años para la enfermedad en estadio III oscila entre el 30 % y el 42 % en el mejor de los informes. Pero estos resultados a menudo no son reproducibles.

Los cánceres de vesícula biliar localmente avanzados que no son susceptibles de resección curativa a menudo se tratan solo con quimioterapia, que es el tratamiento estándar actual. Los ensayos aleatorios han demostrado un beneficio de supervivencia con la quimioterapia combinada en los cánceres de vesícula biliar. En un ensayo aleatorizado, la quimioterapia combinada de gemcitabina y cisplatino fue superior a la quimioterapia con gemcitabina sola y se logró una respuesta tumoral local en términos de reducción parcial o enfermedad estable en el 81 % de los casos. Con la quimioterapia neoadyuvante (NACT, por sus siglas en inglés) basada en gemcitabina y cisplatino, algunos cánceres GB localmente avanzados se degradan para someterse a una resección. Publicación reciente del Tata Memorial Centre, donde solo se administró NACT, lo que dio como resultado una tasa de resección quirúrgica del 43 % con una mediana de OAS y PFS de 13 meses y 8 meses.

Metodología de estudio:

Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de vesícula biliar localmente avanzado no metastásico que cumplan con los criterios de elegibilidad del estudio serán evaluados para participar en el estudio y se someterán a una tomografía por emisión de positrones y una tomografía computarizada mejorada con contraste (PETCECT) y una laparoscopia de estadificación para descartar enfermedad metastásica. Los pacientes se someterán a una aleatorización inicial en uno de los brazos del estudio.

Se espera que una proporción de pacientes presente ictericia o colangitis en el momento de la presentación. Al momento de la inclusión en el estudio, no debe haber evidencia clínica de colangitis activa u obstrucción biliar no resuelta. Pruebas de función hepática, pruebas de función renal y CA 19-9 dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del tratamiento.

Brazo de quimioterapia sistémica (brazo estándar o brazo A)

Aquellos aleatorizados a NACT procederán a recibir gemcitabina sistémica 1000 mg/m2 administrados los días 1 y 8 cada 3 semanas y cisplatino 25 mg/m2 durante y 4 ciclos (semana 1 a semana 11).

Brazo de quimiorradiación (Brazo de estudio o Brazo B)

La dosis de radiación será de 50-55 Gy/ 25 fracciones a la enfermedad macroscópica y de 45 Gy/ 25 fracciones a la sospecha de enfermedad microscópica junto con gemcitabina semanal (300 mg/ m2). La radioterapia será durante 5 semanas seguidas de 2 ciclos de quimioterapia (semana 7 a semana 11)

Estas dosis de radioterapia (RT) han demostrado ser seguras en el estudio piloto de los investigadores.

Durante la semana 12-13, los pacientes se someterán a una nueva exploración PETCECT. Si la exploración muestra una respuesta parcial o buena, se evaluará a los pacientes para la cirugía. La cirugía, si es posible, se realizará entre las semanas 13 y 15. En caso de enfermedad inoperable, los pacientes recibirán más quimioterapia. Con enfermedad localmente progresiva/sistémica en quimioterapia, los pacientes pueden ser considerados para quimioterapia paliativa de segunda línea o mejor atención de apoyo. El uso de quimiorradiación de dosis radical no está permitido en el caso de progresión de la enfermedad en el brazo de quimioterapia sistémica. Sin embargo, se puede usar radiación paliativa.

Cirugía

El procedimiento quirúrgico será la resección en bloque, incluida la colecistectomía con escisión en cuña del hígado y limpieza de los ganglios linfáticos periportales. Se realizará limpieza ganglionar desde la estación número 8, 12, 13 con muestreo del ganglio interaortocavo. La escisión biliar extrahepática o la escisión de órganos adicionales se realizarán según el criterio del cirujano operador.

Después de la cirugía, todos los pacientes recibirán quimioterapia adyuvante adicional.

Número de pacientes inscritos: Examinados 350 Inscritos 314