Terapia perioperatória Quimioterapia pré-operatória versus quimiorradioterapia em cânceres de vesícula biliar localmente avançados (POLCAGB)

Introdução:

O adenocarcinoma da vesícula biliar (GBCA) é a neoplasia maligna mais comum do trato biliar e sua incidência é alarmantemente alta no subcontinente indiano. A excisão cirúrgica completa é o padrão de tratamento para os cânceres de vesícula biliar e pancreático. Infelizmente, a maioria desses cânceres é diagnosticada em estágio avançado e inoperável e apenas 10-30% dos pacientes apresentam doença ressecável.

Cânceres da vesícula biliar que são T3/T4 com infiltração hepática, com ou sem infiltração visceral/vascular ou com grandes metástases linfonodais locais; na ausência de metástases à distância são geralmente considerados localmente avançados. O prognóstico em termos de ressecabilidade e sobrevida permanece sombrio na maioria dos relatos.

Mesmo com cirurgia agressiva como ressecção do ducto biliar extra-hepático ou duodenopancreatectomia, a taxa de sobrevida de 5 anos para doença em estágio III varia de 30% a 42% na maioria dos relatórios. Mas esses resultados muitas vezes não são reprodutíveis.

Os cânceres de vesícula biliar localmente avançados não passíveis de ressecção curativa são frequentemente tratados apenas com quimioterapia, que é o padrão atual de tratamento. Ensaios clínicos randomizados mostraram benefício de sobrevida com quimioterapia combinada em cânceres de vesícula biliar. Em um estudo randomizado, a quimioterapia combinada de Gemcitabina e cisplatina foi superior à quimioterapia com Gemcitabina sozinha e a resposta local do tumor em termos de redução parcial ou doença estável foi alcançada em 81% dos casos. Com a quimioterapia neoadjuvante baseada em gemcitabina e cisplatina (NACT), alguns cânceres de GB localmente avançados são rebaixados para serem submetidos à ressecção. Publicação recente do Tata Memorial Center, onde NACT sozinho foi administrado, o que resultou em uma taxa de ressecção cirúrgica de 43% da média de OAS e PFS sendo 13 meses e 8 meses.

Metodologia do estudo:

Todos os pacientes com diagnóstico de câncer de vesícula biliar não metastático localmente avançado que preencham os critérios de elegibilidade do estudo serão avaliados para participação no estudo e serão submetidos a tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada com contraste (PETCECT) e laparoscopia de estadiamento para descartar doença metastática. Os pacientes serão submetidos à randomização inicial em um dos braços do estudo.

Espera-se que uma proporção de pacientes tenha icterícia ou colangite na apresentação. Na inclusão no estudo, não deve haver evidência clínica de colangite ativa ou obstrução biliar não resolvida. Testes de função hepática, testes de função renal e CA 19-9 dentro de 4 semanas após o início do tratamento.

Braço de Quimioterapia Sistêmica (Braço Padrão ou Braço A)

Aqueles randomizados para NACT continuarão a receber gencitabina sistêmica 1.000 mg/m2 administrada nos dias 1 e 8 a cada 3 semanas e cisplatina 25 mg/m2 por 4 ciclos (semana 1-semana 11).

Braço de quimiorradiação (braço de estudo ou braço B)

A dose de radiação será de 50-55 Gy/ 25 frações para doença macroscópica e 45 Gy/ 25 frações para suspeita de doença microscópica juntamente com gencitabina semanal (300 mg/m2). A radioterapia será de 5 semanas, seguidas por 2 ciclos de quimioterapia (semana 7 a semana 11)

Essas doses de radioterapia (RT) foram consideradas seguras no estudo piloto dos investigadores.

Durante a semana 12-13, os pacientes serão submetidos a PETCECT repetidos. Se o exame mostrar resposta parcial ou boa, os pacientes serão avaliados para cirurgia. A cirurgia, se possível, será feita entre as semanas 13-15. Em caso de doença inoperável, os pacientes receberão mais quimioterapia. Com doença localmente progressiva/sistêmica em quimioterapia, os pacientes podem ser considerados para quimioterapia paliativa de segunda linha ou melhor tratamento de suporte. O uso de quimiorradiação em dose radical não é permitido na progressão da doença no braço da quimioterapia sistêmica. No entanto, a radiação paliativa pode ser usada.

Cirurgia

O procedimento cirúrgico será a ressecção em bloco, incluindo colecistectomia com excisão em cunha do fígado e depuração dos linfonodos periportais. A limpeza nodal da estação número 8, 12, 13 com amostragem do nó interaortocava será feita. A excisão biliar extra-hepática ou a excisão de órgãos adicionais serão feitas a critério do cirurgião operacional.

Após a cirurgia, todos os pacientes receberão quimioterapia adjuvante adicional

Número de pacientes inscritos: Triados 350 Inscritos 314