Terapia okołooperacyjna Chemioterapia przedoperacyjna a chemioradioterapia w miejscowo zaawansowanym raku pęcherzyka żółciowego (POLCAGB)

Wstęp:

Gruczolakorak pęcherzyka żółciowego (GBCA) jest najczęstszym nowotworem dróg żółciowych, a częstość jego występowania jest alarmująco wysoka na subkontynencie indyjskim. Całkowite wycięcie chirurgiczne jest standardem postępowania zarówno w przypadku raka pęcherzyka żółciowego, jak i trzustki. Niestety, większość z tych nowotworów jest diagnozowana w zaawansowanym, nieoperacyjnym stadium i tylko u 10-30% pacjentów stwierdza się resekcję.

Raki pęcherzyka żółciowego, które są T3/T4 z naciekiem wątroby, z lub bez nacieku trzewnego/naczyniowego lub z dużymi lokalnymi przerzutami do węzłów chłonnych; przy braku odległych przerzutów są ogólnie uważane za zaawansowane miejscowo. W większości doniesień rokowania dotyczące resekcyjności i przeżycia pozostają ponure.

Nawet przy agresywnych operacjach, takich jak resekcja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych lub pankreatoduodenektomia, w najlepszych doniesieniach 5-letni wskaźnik przeżycia w przypadku choroby w stadium III waha się od 30% do 42%. Ale te wyniki często nie są powtarzalne.

Miejscowo zaawansowane nowotwory pęcherzyka żółciowego niekwalifikujące się do radykalnej resekcji są często leczone samą chemioterapią, która jest obecnie standardem postępowania. Randomizowane badania wykazały korzyści w zakresie przeżycia przy chemioterapii skojarzonej w raku pęcherzyka żółciowego. W randomizowanym badaniu chemioterapia skojarzona z gemcytabiną i cisplatyną była lepsza od samej chemioterapii gemcytabiną, a miejscową odpowiedź guza w postaci częściowego zmniejszenia lub ustabilizowania choroby uzyskano w 81% przypadków. W przypadku chemioterapii neoadjuwantowej (NACT) opartej na gemcytabinie i cisplatynie niektóre miejscowo zaawansowane nowotwory GB są obniżane w celu poddania resekcji. Niedawna publikacja z Tata Memorial Center, gdzie podano sam NACT, co skutkowało odsetkiem resekcji chirurgicznych wynoszącym 43%, mediana OAS i PFS wynosząca 13 miesięcy i 8 miesięcy.

Metodyka badania:

Wszyscy pacjenci z rozpoznaniem miejscowo zaawansowanego raka pęcherzyka żółciowego bez przerzutów, którzy spełniają kryteria kwalifikujące do udziału w badaniu, zostaną poddani ocenie pod kątem udziału w badaniu i poddani skanom pozytonowej tomografii emisyjnej i tomografii komputerowej wzmocnionej kontrastem (PETCECT) oraz laparoskopii oceny stopnia zaawansowania w celu wykluczenia choroby przerzutowej. Pacjenci zostaną poddani wstępnej randomizacji do jednego z ramion badania.

Oczekuje się, że u części pacjentów podczas prezentacji wystąpi żółtaczka lub zapalenie dróg żółciowych. W chwili włączenia do badania nie powinno być żadnych klinicznych dowodów na czynne zapalenie dróg żółciowych ani nierozwiązaną niedrożność dróg żółciowych. Testy czynnościowe wątroby, testy czynnościowe nerek i CA 19-9 w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia.

Ramię ogólnoustrojowej chemioterapii (Ramię standardowa lub Ramię A)

Osoby przydzielone losowo do NACT będą otrzymywać ogólnoustrojowo gemcytabinę w dawce 1000 mg/m2 podawanej w dniach 1 i 8 co 3 tygodnie oraz cisplatynę w dawce 25 mg/m2 przez 4 cykle (tydzień 1-tydzień 11).

Ramię chemioradioterapii (Grupa badania lub Ramię B)

Dawka promieniowania będzie wynosić 50-55 Gy/25 frakcji na makroskopową postać choroby i 45 Gy/25 frakcji na podejrzenie zmiany mikroskopowej wraz z cotygodniową gemcytabiną (300 mg/m2). Radioterapia będzie trwała 5 tygodni, po których nastąpią 2 cykle chemioterapii (od 7 do 11 tygodnia)

Te dawki radioterapii (RT) okazały się bezpieczne w badaniu pilotażowym badaczy.

W 12-13 tygodniu pacjenci zostaną poddani powtórnemu badaniu PETCECT. Jeśli skan wykaże częściową lub dobrą odpowiedź, pacjenci zostaną poddani ocenie pod kątem operacji. Operacja, jeśli to możliwe, zostanie przeprowadzona między 13 a 15 tygodniem. W przypadku choroby nieoperacyjnej pacjenci otrzymają dalszą chemioterapię. W przypadku miejscowo postępującej/ogólnoustrojowej choroby u pacjentów poddawanych chemioterapii można rozważyć chemioterapię paliatywną drugiego rzutu lub najlepsze leczenie podtrzymujące. Stosowanie radykalnych dawek chemioradioterapii nie jest dozwolone w przypadku progresji choroby w ramieniu chemioterapii systemowej. Można jednak zastosować promieniowanie paliatywne.

Chirurgia

Procedura chirurgiczna będzie polegać na resekcji en-bloc, w tym cholecystektomii z wycięciem klina wątroby i oczyszczeniem okołowrotnych węzłów chłonnych. Wykonane zostanie oczyszczenie węzłowe ze stacji nr 8, 12, 13 z pobraniem próbki węzła międzyaortalnego. Wycięcie pozawątrobowych dróg żółciowych lub wycięcie dodatkowego narządu zostanie wykonane według uznania chirurga operującego.

Po operacji wszyscy pacjenci otrzymają dodatkową chemioterapię adjuwantową

Liczba włączonych pacjentów: przebadanych 350 włączonych 314