Peroperační terapie Předoperační chemoterapie versus chemoradioterapie u lokálně pokročilého karcinomu žlučníku (POLCAGB)

Úvod:

Adenokarcinom žlučníku (GBCA) je nejčastějším zhoubným nádorem žlučových cest a jeho výskyt je na indickém subkontinentu znepokojivě vysoký. Kompletní chirurgická excize je standardem péče u rakoviny žlučníku a slinivky. Bohužel většina těchto karcinomů je diagnostikována v pokročilém, inoperabilním stadiu a pouze 10-30 % pacientů má resekabilní onemocnění.

Rakoviny žlučníku, které jsou T3/T4 s infiltrací jater, s nebo bez viscerální/vaskulární infiltrace nebo mající velké lokální metastázy do lymfatických uzlin; v nepřítomnosti vzdálených metastáz jsou obecně považovány za lokálně pokročilé. Prognóza z hlediska resekability a přežití zůstává ve většině zpráv tristní.

Dokonce i při agresivním chirurgickém zákroku, jako je extrahepatální resekce žlučovodu nebo pankreatoduodenektomie, se míra pětiletého přežití u onemocnění ve stadiu III pohybuje v rozmezí 30 % až 42 % podle nejlepších zpráv. Tyto výsledky však často nejsou reprodukovatelné.

Lokálně pokročilé karcinomy žlučníku, které nejsou vhodné pro kurativní resekci, jsou často léčeny pouze chemoterapií, což je současný standard péče. Randomizované studie prokázaly přínos pro přežití s ​​kombinovanou chemoterapií u rakoviny žlučníku. V randomizované studii byla kombinovaná chemoterapie gemcitabinem a cisplatinou lepší než chemoterapie gemcitabinem samotnou a lokální nádorová odpověď ve smyslu částečného zmenšení nebo stabilizace onemocnění byla dosažena v 81 % případů. S neoadjuvantní chemoterapií na bázi gemcitabinu a cisplatiny (NACT) se některé lokálně pokročilé GB rakoviny dostanou na nižší stádium a podstoupí resekci. Nedávná publikace z Tata Memorial Centre, kde byl podáván samotný NACT, což vedlo k chirurgické resekci 43 % mediánu OAS a PFS 13 měsíců a 8 měsíců.

Metodika studia:

Všichni pacienti s diagnózou nemetastatického lokálně pokročilého karcinomu žlučníku, kteří splňují kritéria způsobilosti pro studii, budou hodnoceni pro účast ve studii a podstoupí pozitronovou emisní tomografii a kontrastní počítačovou tomografii (PETCECT) a stagingovou laparoskopii k vyloučení metastatického onemocnění. Pacienti budou předem randomizováni do jednoho z ramen studie.

U části pacientů se očekává, že bude mít při projevu žloutenku nebo cholangitidu. Při zařazení do studie by neměly být žádné klinické známky aktivní cholangitidy nebo nevyřešené biliární obstrukce. Funkční jaterní testy, renální funkční testy a CA 19-9 do 4 týdnů od zahájení léčby.

Rameno systémové chemoterapie (standardní rameno nebo rameno A)

Ti randomizovaní do NACT budou dostávat systémový gemcitabin 1000 mg/m2 dodávaný 1. a 8. den každé 3 týdny a cisplatinu 25 mg/m2 po dobu 4 cyklů (1. týden – 11. týden).

Chemoradiační rameno (studijní rameno nebo rameno B)

Dávka záření bude 50-55 Gy/ 25 frakcí na hrubé onemocnění a 45 Gy/ 25 frakcí na suspektní mikroskopické onemocnění spolu s týdenním gemcitabinem (300 mg/m2). Radioterapie bude trvat 5 týdnů, po kterých budou následovat 2 cykly chemoterapie (7. až 11. týden)

Tyto dávky radioterapie (RT) byly v pilotní studii výzkumníků shledány jako bezpečné.

Během týdne 12-13 pacienti podstoupí opakované vyšetření PETCECT. Pokud sken ukáže částečnou nebo dobrou odpověď, pak budou pacienti vyšetřeni k operaci. Operace, pokud je to možné, bude provedena mezi 13.-15. týdnem. V případě inoperabilního onemocnění budou pacienti dostávat další chemoterapii. U pacientů s lokálně progresivním/systémovým onemocněním na chemoterapii mohou být pacienti zvažováni pro druhou linii paliativní chemoterapie nebo nejlepší podpůrnou péči. Použití radikální dávkové chemoradiace není povoleno při progresi onemocnění v rameni systémové chemoterapie. Lze však použít paliativní záření.

Chirurgická operace

Operačním výkonem bude en-bloc resekce včetně cholecystektomie s excizí jaterního klínu a odstraněním periportálních lymfatických uzlin. Bude provedeno odklizení uzlu ze stanice číslo 8, 12, 13 s odběrem vzorků interaortokaválního uzlu. Extrahepatální biliární excize nebo další orgánová excize bude provedena podle uvážení operujícího chirurga.

Po operaci budou všichni pacienti dostávat další adjuvantní chemoterapii

Počet zapsaných pacientů: Prověřeno 350 Zařazeno 314