Perioperative Therapie Präoperative Chemotherapie versus Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Gallenblasenkrebs (POLCAGB)

Einführung:

Das Adenokarzinom der Gallenblase (GBCA) ist der häufigste bösartige Tumor der Gallenwege und seine Inzidenz ist auf dem indischen Subkontinent alarmierend hoch. Die vollständige chirurgische Exzision ist der Behandlungsstandard sowohl bei Gallenblasen- als auch bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Leider werden die meisten dieser Krebsarten in einem fortgeschrittenen, inoperablen Stadium diagnostiziert und nur 10–30 % der Patienten weisen eine resektable Erkrankung auf.

Gallenblasenkrebs, der T3/T4 mit Leberinfiltration ist, mit oder ohne viszeraler/vaskulärer Infiltration oder mit großen lokalen Lymphknotenmetastasen; in Abwesenheit von Fernmetastasen gelten im Allgemeinen als lokal fortgeschritten. Die Prognose in Bezug auf Resektabilität und Überleben bleibt in den meisten Berichten düster.

Selbst bei aggressiven Operationen wie extrahepatischer Gallengangsresektion oder Pankreatikoduodenektomie liegt die 5-Jahres-Überlebensrate für Stadium-III-Erkrankungen in den besten Berichten zwischen 30 % und 42 %. Aber diese Ergebnisse sind oft nicht reproduzierbar.

Lokal fortgeschrittener Gallenblasenkrebs, der einer kurativen Resektion nicht zugänglich ist, wird oft allein mit Chemotherapie behandelt, was der gegenwärtige Behandlungsstandard ist. Randomisierte Studien haben einen Überlebensvorteil mit einer Kombinationschemotherapie bei Gallenblasenkrebs gezeigt. In einer randomisierten Studie war die Kombinationschemotherapie aus Gemcitabin und Cisplatin der Gemcitabin-Chemotherapie allein überlegen, und in 81 % der Fälle wurde ein lokales Ansprechen des Tumors im Sinne einer teilweisen Verkleinerung oder stabilen Erkrankung erreicht. Mit Gemcitabin und Cisplatin basierender neoadjuvanter Chemotherapie (NACT) werden einige lokal fortgeschrittene GB-Krebse heruntergestuft, um sich einer Resektion zu unterziehen. Jüngste Veröffentlichung des Tata Memorial Centre, wo NACT allein gegeben wurde, was zu einer chirurgischen Resektionsrate von 43 % im Median OAS und PFS von 13 Monaten und 8 Monaten führte.

Studienmethodik:

Alle Patienten mit der Diagnose eines nicht metastasierten lokal fortgeschrittenen Gallenblasenkrebses, die die Zulassungskriterien der Studie erfüllen, werden für die Studienteilnahme bewertet und einer Positronen-Emissions-Tomographie und einer kontrastverstärkten Computertomographie (PETCECT) und einer Staging-Laparoskopie unterzogen, um eine metastasierende Erkrankung auszuschließen. Die Patienten werden im Voraus in einen der Studienarme randomisiert.

Bei einem Teil der Patienten wird erwartet, dass sie bei der Vorstellung Gelbsucht oder Cholangitis haben. Bei Studieneinschluss sollte kein klinischer Hinweis auf eine aktive Cholangitis oder eine ungelöste Gallengangsobstruktion vorliegen. Leberfunktionstests, Nierenfunktionstests und CA 19-9 innerhalb von 4 Wochen nach Behandlungsbeginn.

Arm mit systemischer Chemotherapie (Standardarm oder Arm A)

Diejenigen, die für NACT randomisiert wurden, erhalten weiterhin systemisches Gemcitabin 1000 mg/m2 an den Tagen 1 und 8 alle 3 Wochen und Cisplatin 25 mg/m2 für und 4 Zyklen (Woche 1 bis Woche 11).

Radiochemotherapie-Arm (Studienarm oder Arm B)

Die Strahlendosis beträgt 50–55 Gy/25 Fraktionen bei grober Erkrankung und 45 Gy/25 Fraktionen bei Verdacht auf eine mikroskopische Erkrankung zusammen mit wöchentlichem Gemcitabin (300 mg/m2). Die Strahlentherapie dauert 5 Wochen, gefolgt von 2 Zyklen Chemotherapie (Woche 7 bis Woche 11)

Diese Dosen der Strahlentherapie (RT) haben sich in der Pilotstudie der Prüfärzte als sicher erwiesen.

In Woche 12-13 werden die Patienten einem wiederholten PETCECT-Scan unterzogen. Wenn der Scan ein teilweises oder gutes Ansprechen zeigt, werden die Patienten für eine Operation untersucht. Die Operation wird, wenn möglich, zwischen der 13. und 15. Woche durchgeführt. Im Falle einer inoperablen Erkrankung erhalten die Patienten eine weitere Chemotherapie. Bei lokal fortschreitender/systemischer Erkrankung unter Chemotherapie können Patienten für eine palliative Zweitlinien-Chemotherapie oder beste unterstützende Behandlung in Betracht gezogen werden. Die Anwendung einer Radikaldosis-Radiochemotherapie ist bei Krankheitsprogression im Arm mit systemischer Chemotherapie nicht erlaubt. Es kann jedoch eine palliative Bestrahlung verwendet werden.

Operation

Das chirurgische Verfahren wird eine En-bloc-Resektion einschließlich Cholezystektomie mit Leberkeilexzision und periportaler Lymphknotenentfernung sein. Die Knotenfreigabe von den Stationen Nr. 8, 12, 13 mit Probenahme des interaortokavalen Knotens wird durchgeführt. Eine extrahepatische Gallenexzision oder zusätzliche Organexzision wird nach Ermessen des operierenden Chirurgen durchgeführt.

Nach der Operation erhalten alle Patienten eine zusätzliche adjuvante Chemotherapie

Anzahl der aufgenommenen Patienten: Gescreent 350, aufgenommen 314