Peroperativ terapi Preoperativ kemoterapi kontra kemoradioterapi vid lokalt avancerad gallblåscancer (POLCAGB)

Introduktion:

Adenokarcinom i gallblåsan (GBCA) är den vanligaste maligniteten i gallvägarna och dess förekomst är oroväckande hög på den indiska subkontinenten. Komplett kirurgisk excision är standarden för vård för cancer i både gallblåsan och bukspottkörteln. Tyvärr diagnostiseras majoriteten av dessa cancerformer i ett framskridet, inoperabelt stadium och endast 10-30% av patienten har en resektabel sjukdom.

Gallblåscancer som är T3/T4 med leverinfiltration, med eller utan visceral/vaskulär infiltration eller med stora lokala lymfkörtelmetastaser; i frånvaro av avlägsna metastaser anses generellt vara lokalt avancerade. Prognosen när det gäller resectability och överlevnad är fortfarande dyster i de flesta av rapporterna.

Även med aggressiv kirurgi som extrahepatisk gallvägsresektion eller pankreaticoduodenektomi varierar 5-årsöverlevnaden för sjukdom i stadium III 30 % till 42 % i de bästa av rapporterna. Men dessa resultat är ofta inte reproducerbara.

Lokalt avancerade gallblåscancer som inte är mottagliga för kurativ resektion behandlas ofta med enbart kemoterapi, vilket är den nuvarande standarden för vård. Randomiserade studier har visat överlevnadsvinst med kombinationskemoterapi vid gallblåscancer. I en randomiserad studie var kombinationskemoterapi av Gemcitabin och cisplatin överlägsen Gemcitabin-kemoterapi enbart och lokalt tumörsvar i form av partiell nedtrappning eller stabil sjukdom uppnåddes i 81 % av fallen. Med Gemcitabin- och Cisplatinbaserad Neoadjuvant kemoterapi (NACT) hamnar vissa lokalt avancerade GB-cancersjukdomar nere för att genomgå resektion. Ny publicering från Tata Memorial Centre, där enbart NACT gavs vilket resulterade i att kirurgisk resektionsfrekvens på 43 % median OAS och PFS var 13 månader och 8 månader.

Studiemetodik:

Alla patienter med diagnos av icke-metastaserande lokalt avancerad gallblåscancer som uppfyller kriterierna för studieberättigande kommer att utvärderas för deltagande i studien och kommer att genomgå Positron emissionstomografi och kontrastförstärkt datortomografi (PETCECT) skanning och iscensättning laparoskopi för att utesluta metastaserande sjukdom. Patienterna kommer att genomgå randomisering i förväg till en av studiearmarna.

En del av patienterna förväntas ha gulsot eller kolangit vid presentationen. Vid inkludering av studien ska det inte finnas några kliniska bevis på aktiv kolangit eller olöst gallvägsobstruktion. Leverfunktionstester, njurfunktionstester och CA 19-9 inom 4 veckor efter behandlingsstart.

Systemisk kemoterapiarm (standardarm eller arm A)

De som randomiserats till NACT kommer att fortsätta att få systemiskt gemcitabin 1000 mg/m2 levererat dag 1 och 8 var tredje vecka och cisplatin 25 mg/m2 i och 4 cykler (vecka 1 - vecka 11).

Kemoradiationsarm (studiearm eller arm B)

Stråldosen kommer att vara 50-55 Gy/25 fraktioner till grov sjukdom och 45 Gy/25 fraktioner till misstänkt mikroskopisk sjukdom tillsammans med gemcitabin per vecka (300 mg/m2). Strålbehandling kommer att pågå i 5 veckor som kommer att följas av 2 cykler av kemoterapi (vecka 7 till vecka 11)

Dessa strålbehandlingsdoser (RT) har visat sig vara säkra i utredarnas pilotstudie.

Under vecka 12-13 kommer patienter att genomgå upprepad PETCECT-skanning. Om skanningen visar partiell eller bra respons kommer patienterna att utvärderas för operation. Operation om möjligt kommer att göras mellan vecka 13-15. Vid inoperabel sjukdom kommer patienter att få ytterligare kemoterapi. Med lokalt progressiv/systemisk sjukdom på kemoterapi kan patienter övervägas för andra linjens palliativ kemoterapi eller bästa stödjande vård. Användning av radikal dos kemoterapi är inte tillåten vid sjukdomsprogression i den systemiska kemoterapiarmen. Men palliativ strålning kan användas.

Kirurgi

Kirurgisk ingrepp kommer att vara en-block-resektion inklusive kolecystektomi med en leverkilexcision och periportal lymfkörtelclearance. Nodalröjning från station nummer 8, 12, 13 med provtagning av inter aortokaval nod kommer att göras. Extrahepatisk gallexcision eller extra organexcision kommer att göras enligt operativ kirurg.

Efter operationen kommer alla patienter att få ytterligare adjuvant kemoterapi

Antal inskrivna patienter: Undersökta 350 inskrivna 314