Gruppedynamikk i kirurgisk ferdighetstrening

Studien er en prospektiv, rater-blindet, randomisert studie, som undersøker effekten av off-site selvstyrt trening i grupper versus individuell trening i åpne kirurgiske ferdigheter.

Setting Studien vil bli utført ved Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, Rigshospitalet, Danmark. Studieperioden vil være på tolv måneder fra august 2016 til juli 2017.

Grunnleggende opplæringsprogram for åpen kirurgi Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) har utviklet et kurs i grunnleggende kirurgiske ferdigheter i åpen kirurgi. Kurset retter seg mot yngre beboere som er i ferd med å starte en karriere innen kirurgi. Det aktuelle kurset er et seks ukers kurs bestående av didaktiske instruksjoner med en erfaren kirurg, ekspertveiledet egentrening og selvstyrt trening hjemme. Hver klasse består av åtte deltakere. En uke før kursstart møtes deltakerne til introduksjon. Ved introduksjonen får deltakerne opplæringsmateriell bestående av et bærbart knutebinde- og sutursett fra Ethicon, Surgical Care, Johnson og Johnson og et skriftlig materiale med beskrivelser av instrumenter, instruksjoner i ulike tekniske ferdigheter og teoretisk kunnskap innen åpen kirurgi. De følgende seks ukene møtes deltakerne en gang i uken for en halvannen times undervisning på stedet i åpne kirurgiske teknikker. Klassene på stedet holdes i tradisjonelle klasseromsmiljøer på CAMES og består av didaktiske instruksjoner etterfulgt av ekspertveiledet egentrening. Innholdet i hver klasse på stedet er forhåndsdefinert. Deltakerne blir bedt om å lese det skriftlige materialet før undervisningen på stedet. De første timene på stedet fokuserer på enkle åpne kirurgiske teknikker som knutebinding og introduksjon til instrumenter og deres bruk. Følgende kurs på stedet fokuserer på suturteknikker. På slutten av kurset introduseres deltakerne for mer komplekse oppgaver innen åpen kirurgi, som teori i abdominal åpning og lukking, disseksjon og hemostase (vedlegg B). Deltakerne blir bedt om å øve på de tekniske ferdighetene som presenteres i klasserommet hjemme, ved å bruke det bærbare knute- og sutursettet. Dersom deltakerne når et forhåndsdefinert ferdighetsnivå ved eksamensprøven, avholdt innen en uke etter siste time på stedet, får de delta på et operativt kurs i grunnleggende åpen kirurgisk teknikker uken etter. I løpet av det operative kurset praktiseres grunnleggende begreper laparotomi, ligering og disseksjon. Størstedelen av det operative kurset fokuserer på praktisk opplæring på sederte griser. Grupper på tre traineer veiledes av en erfaren kirurg.

Deltakerne vil bli randomisert til selvstyrt trening hjemme i par (førti deltakere) eller selvstyrt trening hjemme individuelt (førtiseksten deltakere). Alle deltakere skal følge det vanlige kurset i grunnleggende kirurgiske ferdigheter i åpen kirurgi. Randomisering vil være samlet, så alle deltakere som følger samme kurs, med åtte deltakere på hvert kurs, vil bli randomisert til å følge de samme instruksjonene. Deltakerne vil bli informert om at de forventes å delta i klasseromstimer på stedet, men de bestemmer selv når og hvor mye tid de skal bruke på å øve og hvilken av oppgavene som presenteres i klasserommet de øver på.

Teknisk ferdighetsprøve Ved introduksjonen vurderes deltakerens tekniske ferdigheter i åpen kirurgi i en pre-test. Samme prøve brukes til eksamen ved kursslutt (etterprøve). Testen er satt sammen av fem grunnleggende oppgaver utført på en simulert hudmodell. Oppgavene er laget for å utforske tekniske ferdigheter i tre ulike knutebindingsteknikker, fem ulike suturteknikker og kunnskap i å velge riktige instrumenter og suturer. Eksamensveiledningen presenteres i skriftlig form (vedlegg C). Deltakerne får tjuefem minutter til å fullføre oppgavene. Deltakerne blir bedt om å fordele tiden sin på hver oppgave selv. Ubegrenset tid er gitt før testen starter for å lese instruksjonene nøye og velge suturene som trengs. Tester tas opp på video. Kameraet er plassert slik at kun hendene til eleven og operasjonsfeltet vises på videoen. Lyden vil bli slettet for å tillate blendet vurdering. For å bestå kurset må traineene oppnå et forhåndsdefinert ferdighetsnivå tilsvarende femti prosent (15 poeng) av maksimal poengsum (30 poeng) ved etterprøven. Testen vil bli utført ved CAMES for å sikre optimal høyde og lysinnstilling ved hver testøkt.

Oppgave 1: Deltakeren instrueres om å lukke et sår på fem cm ved bruk av langt-langt nær-nær-løpende suturteknikk, 3-0 monofilament, ikke-absorberbar sutur, anatomisk pinsett, og å starte og avslutte suturen ved å bruke tohåndsknuter.

Oppgave 2: Deltakeren instrueres om å lukke et fem cm sår, hudmodellen simulerer fascien, de blir bedt om å bruke en absorberbar sutur, De Bakey-tang og en hånds knute-teknikk for å starte og avslutte sutureringen.

Oppgave 3: Deltakeren instrueres om å lukke et fem cm sår ved bruk av subkutikulær suturteknikk, en 4-0 absorberbar sutur, anatomisk pinsett, og starte og avslutte suturen ved hjelp av instrumentell knutebindingsteknikk.

Oppgave 4: Deltakeren instrueres om å demonstrere tre langt-langt nær-nær avbrutt suturer på et fem cm sår, ved å bruke 4-0 monofilament, ikke-absorberbar sutur, anatomisk pinsett og å lukke hver sutur med én hånds knute-teknikk.

Oppgave 5: Deltakeren får beskjed om å lukke et fem cm sår ved hjelp av enkel avbrutt suturteknikk. Deltakeren bestemmer selv hvilken sutur, instrumenter og knutebindingsteknikk de skal bruke.

Deltakerne blir bedt om å vise hva slags suturer som har valgt for hver oppgave til kameraet.

Treningslogg Deltakerne vil bli bedt om å føre en treningslogg med detaljer om tidsbruk på trening og antall treningsøkter. Treningsloggen vil inneholde informasjon om hvilken type oppgave som øves og om treningen utføres i par. Også tidsbruk på operasjonsstue, assistanse eller gjennomføring av åpen kirurgi vil bli registrert (VEDLEGG D). Hver uke når deltakerne møtes til klassen på stedet som holdes på CAMES, vil treningsloggen bli kopiert, for å sikre at deltakerne fyller ut treningsloggen riktig og regelmessig.

Ekspertvurdering To eksperter innen kirurgi vil gjøre vurderingene basert på videoopptak. Én vurderer vil bli blindet for både randomiseringen (dyad-trening versus individuell trening) og hvem som utfører på videoopptaket. Den andre bedømmeren vil undervise klassene på stedet og vurdere eksamensprøvene, og er derfor ikke blindet for randomiseringen for etterprøven. Imidlertid vil denne vurdereren fortsatt være blindet for randomiseringen for pre-testvurderingene og hvem som utfører på videoopptaket. Den objektive strukturerte vurderingen av tekniske ferdigheter (OSATS) brukes som det primære endepunktet for denne studien. OSATS er et validert vurderingsverktøy for evaluering av generelle kirurgiske ferdigheter[15, 16]. OSATS består av en fempunkts global vurderingsskala (GRS) og oppgavespesifikke sjekklister[15]. Kun GRS vil bli brukt til vurdering, da ingen fullstendige prosedyrer utføres i testen. En modifisert GRS vil bli brukt, da lyden vil bli slettet fra alle videoer og ingen assistent vil være tilgjengelig under testing. Bruk av modifiserte GRS traineer vil bli evaluert på følgende kategorier: 1) respekt for vev, 2) tid og bevegelse, 3) instrumenthåndtering, 4) kunnskap om instrumenter, 5) flyt av drift og fremoverplanlegging og 6) kunnskap om spesifikke prosedyre (vedlegg E).

Håndtering av uønskede hendelser under testing

Under testing er det risiko for uønskede hendelser. De skal håndteres som følger:

Det praktiske utstyret svikter:

Testingen er stoppet. Hvis utstyrsfeil kan repareres på testøkten, startes testingen på nytt på punktet den ble stoppet. Hvis ikke, blir testøkten sett på som mislykket, og testøkten vil ikke bli brukt eller regnet som et forsøk. En ny test vil bli utført.

Den simulerte hudmodellen blir løsrevet fra tabellen:

Deltakeren har lov til å fikse den simulerte hudmodellen til bordet og vil fortsette å fullføre oppgaven. Hvis dette ikke er mulig, gis en poengsum på null.

Andre avbrudd under testing:

Testingen er stoppet. Hvis avbruddet kan overvinnes under testøkten, startes testingen på nytt der den ble stoppet. Hvis ikke, blir testøkten sett på som en mislykket testøkt og vil ikke bli brukt.

En testøkt som mislykkes på grunn av uønskede hendelser vil ikke bli brukt i den endelige analysen, og en ny testøkt vil bli arrangert.

Studiedeltakere Deltakere er leger med kirurgisk interesse og medisinstudenter i relevante jobber knyttet til kirurgi (praksis, forskningsår) som deltar på kurset i grunnleggende kirurgiske ferdigheter i åpen kirurgi. 80 traineer'er, som melder seg på det aktuelle kurset i grunnleggende åpne kirurgiske ferdigheter, vil bli tatt opp i studiet.

Merk:

Base-line testing (pre-test) for 15 deltakere er gjennomført i august 2016. Disse deltakerne ble randomisert i henhold til protokollen. Det er ikke gjort endringer i protokollen, og data er ikke analysert, siden det ikke er utført ettertesting. Dataene fra de første 15 deltakerne vil ikke bli innhentet og analysert før posttesten i slutten av september.