Gruppdynamik i kirurgisk färdighetsträning

Studien är en prospektiv, bedömarblindad, randomiserad studie, som undersöker effekten av off-site självstyrd träning i grupper kontra individuell träning i öppna kirurgiska färdigheter.

Inramning Studien kommer att genomföras vid Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, Rigshospitalet, Danmark. Studietiden kommer att vara tolv månader från augusti 2016 till juli 2017.

Grundläggande utbildningsprogram för öppen kirurgi Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) har utvecklat en kurs i grundläggande kirurgiska färdigheter inom öppen kirurgi. Kursen vänder sig till yngre boende som är på väg att påbörja en karriär inom kirurgi. Den aktuella kursen är en sexveckorskurs bestående av didaktiska instruktioner med en erfaren kirurg, expertledd egenträning och självstyrd träning i hemmet. Varje klass består av åtta deltagare. En vecka innan kursstart träffas deltagarna för en introduktion. Vid introduktionen förses deltagarna med utbildningsmaterial bestående av ett portabelt knut- och suturkit från Ethicon, Surgical Care, Johnson och Johnson samt ett skriftligt material med beskrivningar av instrument, instruktioner i olika tekniska färdigheter och teoretiska kunskaper inom öppen kirurgi. De följande sex veckorna träffas deltagarna en gång i veckan för en en och en halv timmes lektion på plats i öppna kirurgiska tekniker. Lektionerna på plats hålls i en traditionell klassrumsmiljö på CAMES och består av didaktiska instruktioner följt av expertguidad självträning. Innehållet i varje klass på plats är fördefinierat. Deltagarna instrueras att läsa det skriftliga materialet innan lektionerna på plats. De första kurserna på plats fokuserar på enkla öppna kirurgiska tekniker som knutning och introduktion till instrument och deras användning. Följande kurser på plats fokuserar på suturtekniker. I slutet av kursen introduceras deltagarna i mer komplexa uppgifter inom öppen kirurgi, såsom teori vid öppning och stängning av buken, dissektion och hemostas (Bilaga B). Deltagarna instrueras att öva på de tekniska färdigheter som presenteras i klassrummet hemma med hjälp av det bärbara knut- och suturpaketet. Om deltagarna når en förutbestämd färdighetsnivå vid tentamensprovet, som hålls inom en vecka efter den sista lektionen på plats, får de delta i en operativ kurs i grundläggande öppen kirurgiteknik nästa vecka. Under den operativa kursen tränas grundläggande begrepp om laparotomi, ligering och dissektion. Huvuddelen av den operativa kursen fokuserar på praktisk träning på sederade grisar. Grupper om tre praktikanter övervakas av en erfaren kirurg.

Deltagarna kommer att randomiseras till självstyrd träning hemma i par (fyrtio deltagare) eller självstyrd träning hemma individuellt (fyrtiosexton deltagare). Alla deltagare kommer att följa den ordinarie kursen i grundläggande kirurgiska färdigheter inom öppen kirurgi. Randomisering kommer att vara en-block, så alla deltagare som följer samma kurs, med åtta deltagare i varje kurs, kommer att randomiseras för att följa samma instruktioner. Deltagarna kommer att informeras om att de förväntas delta i klassrumsklasser på plats, men de bestämmer själva när och hur mycket tid de ska lägga på att öva och vilken av uppgifterna som presenteras i klassrummet de tränar.

Tekniskt färdighetsprov Vid introduktionen bedöms deltagarens tekniska färdigheter i öppen kirurgi i ett förprov. Samma prov används för examination i slutet av kursen (efterprov). Testet är sammansatt av fem grundläggande uppgifter utförda på en simulerad hudmodell. Uppgifterna är utformade för att utforska tekniska färdigheter i tre olika knuttekniker, fem olika suturtekniker och kunskap i att välja rätt instrument och suturer. Tentamensanvisningarna presenteras i skriftlig form (bilaga C). Deltagarna får tjugofem minuter på sig att slutföra uppgifterna. Deltagarna instrueras att själva fördela sin tid på varje uppgift. Obegränsad tid ges innan testet börjar för att läsa instruktionerna noggrant och välja de suturer som behövs. Testerna spelas in på video. Kameran är placerad så att endast praktikantens händer och operationsfältet visas på videon. Ljudet kommer att raderas för att möjliggöra förblindat betyg. För att bli godkänd på kursen måste praktikanterna uppnå en fördefinierad färdighetsnivå motsvarande femtio procent (15 poäng) av maxpoängen (30 poäng) vid efterprovet. Testet kommer att utföras vid CAMES för att säkerställa optimal höjd och ljusinställning vid varje testtillfälle.

Uppgift 1: Deltagaren instrueras att tillsluta ett sår på fem cm med suturteknik, 3-0 monofilament, icke-absorberbar sutur, anatomisk pincett och att starta och avsluta suturen med tvåhandsknut.

Uppgift 2: Deltagaren instrueras att stänga ett fem cm sår, hudmodellen simulerar fascian, de ombeds att använda en absorberbar sutur, De Bakey pincett och knutteknik med en hand för att starta och avsluta sutureringen.

Uppgift 3: Deltagaren instrueras att stänga ett fem cm sår med subkutikulär suturteknik, en 4-0 absorberbar sutur, anatomisk pincett och att starta och avsluta suturen med hjälp av instrumentell knutteknik.

Uppgift 4: Deltagaren instrueras att demonstrera tre långt långt nära nära avbrutna suturer på ett fem cm sår, med 4-0 monofilament, icke-absorberbar sutur, anatomisk pincett och att stänga varje sutur med knutteknik med en hand.

Uppgift 5: Deltagaren instrueras att stänga ett fem cm sår med enkel avbruten suturteknik. Deltagaren bestämmer själv vilken sutur, instrument och knutteknik de ska använda.

Deltagarna instrueras att visa vilken typ av suturer som har valt för varje uppgift till kameran.

Träningslogg Deltagarna kommer att bli ombedda att föra en träningslogg med uppgifter om tid som spenderas på träning och antal träningspass. Träningsloggen kommer att innehålla information om vilken typ av uppgift som utövas och om träningen utförs i par. Även tid i operationssalen, assisterande eller öppen operation kommer att registreras (BILAGA D). Varje vecka när deltagarna träffas för klassen på plats som hålls på CAMES kommer träningsloggen att kopieras, för att säkerställa att deltagarna fyller i träningsloggen korrekt och regelbundet.

Expertbedömning Två experter inom kirurgi kommer att göra betygen baserat på videoinspelningar. En bedömare kommer att bli blind för både randomiseringen (dyad-träning kontra individuell träning) och vem som utför på videoinspelningen. Den andra bedömaren kommer att undervisa i klasserna på plats och betygsätta tentamensproven, och är därför inte blind för randomiseringen för eftertestet. Den här bedömaren kommer dock fortfarande att vara förblindad för randomiseringen för förtestbetygen och vem som utför på videoinspelningen. Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) används som den primära slutpunkten för denna studie. OSATS är ett validerat bedömningsverktyg för utvärdering av allmänna kirurgiska färdigheter[15, 16]. OSATS består av en femgradig global ratingskala (GRS) och uppgiftsspecifika checklistor[15]. Endast GRS kommer att användas för bedömning, eftersom inga fullständiga procedurer utförs i testet. En modifierad GRS kommer att användas, eftersom ljudet kommer att raderas från alla videor och ingen assistent kommer att vara tillgänglig under testningen. Med hjälp av den modifierade GRS kommer praktikanter att utvärderas i följande kategorier: 1) respekt för vävnad, 2) tid och rörelse, 3) instrumenthantering, 4) kunskap om instrument, 5) driftflöde och framåtplanering och 6) kunskap om specifika förfarande (bilaga E).

Hantering av biverkningar under testning

Under testning finns det risk för biverkningar. De ska hanteras enligt följande:

Den praktiska utrustningen misslyckas:

Testningen stoppas. Om utrustningsfel kan repareras under testsessionen, startas testningen om vid den punkt då den stoppades. Om inte, ses testsessionen som misslyckad och testsessionen kommer inte att användas eller räknas som ett försök. Ett nytt test kommer att utföras.

Den simulerade hudmodellen lösgörs från tabellen:

Deltagaren får fixa den simulerade hudmodellen vid bordet och fortsätter att slutföra uppgiften. Om detta inte är möjligt kommer poängen noll att ges.

Andra avbrott under test:

Testningen stoppas. Om avbrottet kan övervinnas under testsessionen, startas testningen om vid den punkt då den stoppades. Om inte, ses testsessionen som en misslyckad testsession och kommer inte att användas.

En testsession som misslyckas på grund av negativa händelser kommer inte att användas i den slutliga analysen och en ny testsession kommer att arrangeras.

Studiedeltagare Deltagare är läkare med kirurgiskt intresse och läkarstudenter i relevanta arbeten relaterade till kirurgi (praktik, forskningsår) som deltar i kursen i grundläggande kirurgiska färdigheter inom öppen kirurgi. Åttio praktikanter, som anmäler sig till den aktuella kursen i grundläggande öppna kirurgiska färdigheter, kommer att skrivas in i studien.

Notera:

Baslinjetestning (förtest) för 15 deltagare har genomförts i augusti 2016. Dessa deltagare randomiserades enligt protokollet. Inga ändringar har gjorts i protokollet och data har inte analyserats, eftersom ingen eftertestning har utförts. Data från de första 15 deltagarna kommer inte att inhämtas och analyseras före eftertestet i slutet av september.