Gruppendynamik im chirurgischen Fertigkeitstraining

Bei der Studie handelt es sich um eine prospektive, bewerterverblindete, randomisierte Studie, die die Wirkung von selbstgesteuertem Training außerhalb des Standorts in Gruppen im Vergleich zu individuellem Training in offenen chirurgischen Fertigkeiten untersucht.

Rahmen Die Studie wird an der Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, Rigshospitalet, Dänemark, durchgeführt. Der Studienzeitraum beträgt zwölf Monate von August 2016 bis Juli 2017.

Grundlegendes Schulungsprogramm für offene Chirurgie Die Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) hat einen Kurs für grundlegende chirurgische Fertigkeiten in der offenen Chirurgie entwickelt. Der Kurs richtet sich an junge Assistenzärzte, die eine Karriere in der Chirurgie beginnen möchten. Der aktuelle Kurs ist ein sechswöchiger Kurs, der aus didaktischer Anleitung mit einem erfahrenen Chirurgen, fachkundig angeleitetem Selbsttraining und selbstgesteuertem Training zu Hause besteht. Jede Klasse besteht aus acht Teilnehmern. Eine Woche vor Kursbeginn treffen sich die Teilnehmer zu einer Einführung. Bei der Einführung erhalten die Teilnehmer Schulungsmaterial, bestehend aus einem tragbaren Knotenbinde- und Nahtset von Ethicon, Surgical Care, Johnson & Johnson sowie schriftlichem Material mit Instrumentenbeschreibungen, Anleitungen zu verschiedenen technischen Fertigkeiten und theoretischem Wissen in der offenen Chirurgie. In den folgenden sechs Wochen treffen sich die Teilnehmer einmal pro Woche zu einem eineinhalbstündigen Vor-Ort-Kurs über offene Operationstechniken. Die Vor-Ort-Kurse finden in einem traditionellen Klassenzimmer bei CAMES statt und bestehen aus didaktischen Anweisungen, gefolgt von einem von Experten geleiteten Selbsttraining. Der Inhalt jedes Vor-Ort-Kurses ist vordefiniert. Die Teilnehmer werden angewiesen, das schriftliche Material vor dem Präsenzunterricht zu lesen. Die ersten Vor-Ort-Kurse konzentrieren sich auf einfache offene chirurgische Techniken wie das Knüpfen von Knoten sowie die Einführung in Instrumente und deren Verwendung. Die folgenden Vor-Ort-Kurse konzentrieren sich auf Nahttechniken. Am Ende des Kurses werden die Teilnehmer in komplexere Aufgaben der offenen Chirurgie eingeführt, beispielsweise in die Theorie der Bauchöffnung und -schließung, der Dissektion und der Blutstillung (Anhang B). Die Teilnehmer werden angewiesen, die im Unterricht vermittelten technischen Fertigkeiten zu Hause mithilfe des tragbaren Knoten- und Nahtsets zu üben. Wenn die Teilnehmer bei der Prüfung, die innerhalb einer Woche nach dem letzten Präsenzkurs stattfindet, ein vorab festgelegtes Leistungsniveau erreichen, können sie in der darauffolgenden Woche an einem operativen Kurs in grundlegenden Techniken der offenen Chirurgie teilnehmen. Während des operativen Kurses werden grundlegende Konzepte der Laparotomie, Ligatur und Dissektion geübt. Der Großteil des operativen Kurses konzentriert sich auf die praktische Ausbildung an sedierten Schweinen. Gruppen von drei Auszubildenden werden von einem erfahrenen Chirurgen betreut.

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einem selbstgesteuerten Training zu Hause zu zweit (vierzig Teilnehmer) oder einem selbstgesteuerten Training zu Hause einzeln (vierzehn Teilnehmer) zugeteilt. Alle Teilnehmer absolvieren den regulären Kurs zu grundlegenden chirurgischen Fertigkeiten in der offenen Chirurgie. Die Randomisierung erfolgt en-bloc, sodass alle Teilnehmer, die denselben Kurs absolvieren, d. h. acht Teilnehmer pro Kurs, nach dem Zufallsprinzip denselben Anweisungen folgen. Die Teilnehmer werden darüber informiert, dass von ihnen erwartet wird, dass sie an Präsenzkursen vor Ort teilnehmen. Sie entscheiden jedoch selbst, wann und wie viel Zeit sie zum Üben aufwenden und welche der im Klassenzimmer gestellten Aufgaben sie üben.

Technischer Fähigkeitstest Bei der Einführung werden die technischen Fähigkeiten des Teilnehmers in der offenen Chirurgie in einem Vortest überprüft. Derselbe Test wird für die Prüfung am Ende des Kurses (Post-Test) verwendet. Der Test besteht aus fünf grundlegenden Aufgaben, die an einem simulierten Hautmodell durchgeführt werden. Die Aufgaben zielen darauf ab, technische Fähigkeiten in drei verschiedenen Knotentechniken, fünf verschiedenen Nahttechniken und Kenntnisse in der Auswahl der richtigen Instrumente und Nähte zu erlernen. Die Prüfungsanweisungen liegen in schriftlicher Form vor (Anhang C). Für die Bearbeitung der Aufgaben haben die Teilnehmer 25 Minuten Zeit. Die Teilnehmer werden angewiesen, ihre Zeit für jede Aufgabe selbst einzuteilen. Vor Beginn des Tests steht Ihnen unbegrenzt Zeit zur Verfügung, um die Anweisungen sorgfältig zu lesen und die benötigten Nähte auszuwählen. Tests werden auf Video aufgezeichnet. Die Kamera ist so platziert, dass auf dem Video nur die Hände des Auszubildenden und das Operationsfeld zu sehen sind. Audio wird gelöscht, um eine Blindbewertung zu ermöglichen. Um den Kurs zu bestehen, müssen die Auszubildenden beim Nachtest ein vorab festgelegtes Kompetenzniveau erreichen, das fünfzig Prozent (15 Punkten) der Höchstpunktzahl (30 Punkte) entspricht. Der Test wird bei CAMES durchgeführt, um bei jeder Testsitzung eine optimale Höhe und Lichteinstellung sicherzustellen.

Aufgabe 1: Der Teilnehmer wird angewiesen, eine 5 cm lange Wunde mit der Nahtnahttechnik „Fern-Fern-Nah-Nah“ zu schließen, mit 3-0-Monofilament, nicht resorbierbarem Nahtmaterial und einer anatomischen Pinzette, und die Naht mit der Zweihand-Knotentechnik zu beginnen und zu beenden.

Aufgabe 2: Der Teilnehmer wird angewiesen, eine fünf Zentimeter große Wunde zu schließen, das Hautmodell simuliert die Faszie, er wird aufgefordert, eine resorbierbare Naht, eine De-Bakey-Zange und eine Einhand-Knotentechnik zu verwenden, um das Nähen zu beginnen und zu beenden.

Aufgabe 3: Der Teilnehmer wird angewiesen, eine 5 cm lange Wunde mithilfe der subkutikulären Nahttechnik, einer 4-0 resorbierbaren Naht und einer anatomischen Pinzette zu schließen und die Naht mithilfe einer instrumentellen Knotentechnik zu beginnen und zu beenden.

Aufgabe 4: Der Teilnehmer wird angewiesen, drei unterbrochene Fern-Fern-Nah-Nah-Nähte an einer 5-cm-Wunde unter Verwendung eines 4-0-monofilen, nicht resorbierbaren Nahtmaterials und einer anatomischen Pinzette zu demonstrieren und jede Naht mit einer Einhand-Knotentechnik zu schließen.

Aufgabe 5: Der Teilnehmer wird angewiesen, eine fünf Zentimeter große Wunde mit einer einfachen unterbrochenen Nahttechnik zu schließen. Der Teilnehmer entscheidet selbst, welches Nahtmaterial, welche Instrumente und welche Knotentechnik er verwendet.

Die Teilnehmer werden angewiesen, der Kamera zu zeigen, welche Art von Nähten sie für die jeweilige Aufgabe ausgewählt haben.

Schulungsprotokoll Die Teilnehmer werden gebeten, ein Schulungsprotokoll zu führen, in dem die für das Training aufgewendete Zeit und die Anzahl der Schulungssitzungen aufgeführt sind. Das Trainingsprotokoll enthält Informationen darüber, welche Art von Aufgabe geübt wird und ob das Training zu zweit durchgeführt wird. Auch die im Operationssaal verbrachte Zeit, die Assistenz oder die Durchführung offener Operationen wird erfasst (ANHANG D). Jede Woche, wenn sich die Teilnehmer zum Vor-Ort-Kurs bei CAMES treffen, wird das Schulungsprotokoll kopiert, um sicherzustellen, dass die Teilnehmer das Schulungsprotokoll korrekt und regelmäßig ausfüllen.

Expertenbeurteilung Zwei Experten der Chirurgie nehmen die Beurteilung anhand von Videoaufzeichnungen vor. Ein Bewerter wird sowohl für die Randomisierung (Dyadentraining versus Einzeltraining) als auch für die Person, die die Videoaufzeichnung durchführt, verblindet. Der andere Bewerter unterrichtet die Vor-Ort-Kurse und bewertet die Prüfungstests und ist daher für die Randomisierung für den Posttest nicht blind. Dieser Bewerter bleibt jedoch für die Randomisierung der Bewertungen vor dem Test und für die Personen, die bei der Videoaufzeichnung Leistung erbringen, weiterhin blind. Als primärer Endpunkt dieser Studie wird die Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS) verwendet. OSATS ist ein validiertes Bewertungsinstrument zur Bewertung allgemeiner chirurgischer Fähigkeiten[15, 16]. OSATS besteht aus einer fünfstufigen globalen Bewertungsskala (GRS) und aufgabenspezifischen Checklisten[15]. Für die Bewertung wird nur das GRS verwendet, da im Test keine vollständigen Verfahren durchgeführt werden. Es wird ein modifiziertes GRS verwendet, da der Ton aus allen Videos gelöscht wird und während des Tests kein Assistent verfügbar ist. Mithilfe des modifizierten GRS werden die Auszubildenden anhand der folgenden Kategorien bewertet: 1) Respekt vor dem Gewebe, 2) Zeit und Bewegung, 3) Instrumentenhandhabung, 4) Kenntnisse über Instrumente, 5) Operationsablauf und Vorausplanung und 6) spezifische Kenntnisse Vorgehensweise (Anhang E).

Umgang mit unerwünschten Ereignissen während des Tests

Während des Tests besteht das Risiko unerwünschter Ereignisse. Sie sollten wie folgt gehandhabt werden:

Die praktische Ausstattung versagt:

Der Test wird gestoppt. Wenn ein Geräteausfall während der Testsitzung behoben werden kann, wird der Test an der Stelle neu gestartet, an der er gestoppt wurde. Ist dies nicht der Fall, gilt die Testsitzung als fehlgeschlagen und die Testsitzung wird nicht verwendet oder als Versuch gezählt. Es wird ein neuer Test durchgeführt.

Das simulierte Hautmodell wird von der Tabelle gelöst:

Der Teilnehmer darf das simulierte Hautmodell am Tisch befestigen und die Aufgabe weiter bearbeiten. Ist dies nicht möglich, wird die Note Null vergeben.

Weitere Unterbrechungen während des Tests:

Der Test wird gestoppt. Wenn die Unterbrechung während der Testsitzung überwunden werden kann, wird der Test an der Stelle neu gestartet, an der er gestoppt wurde. Wenn nicht, wird die Testsitzung als fehlgeschlagene Testsitzung betrachtet und nicht verwendet.

Eine Testsitzung, die aufgrund unerwünschter Ereignisse fehlschlägt, wird letztlich nicht berücksichtigt und es wird eine neue Testsitzung vereinbart.

Studienteilnehmer Teilnehmer sind Ärzte mit chirurgischem Interesse und Medizinstudenten in relevanten Berufen mit Bezug zur Chirurgie (Praktika, Forschungsjahr), die am Kurs zu grundlegenden chirurgischen Fertigkeiten in der offenen Chirurgie teilnehmen. Achtzig Auszubildende, die sich für den aktuellen Kurs in grundlegenden Fertigkeiten der offenen Chirurgie anmelden, werden in die Studie aufgenommen.

Notiz:

Im August 2016 wurden Basistests (Vortests) für 15 Teilnehmer durchgeführt. Diese Teilnehmer wurden gemäß dem Protokoll randomisiert. Es wurden keine Änderungen am Protokoll vorgenommen und die Daten wurden nicht analysiert, da keine Nachtests durchgeführt wurden. Die Daten der ersten 15 Teilnehmer werden erst beim Nachtest Ende September erhoben und ausgewertet.