Fraksjonell / Pixel CO2-laserbehandling av vulvaratrofi og lavsklerosus

Det er nylig publisert mange studier som beskriver bruken av en fraksjonell/piksel CO2-laser for behandling av ulike lidelser i vulva og skjeden, som for eksempel atrofi på grunn av østrogenmangel, stressinkontinens i urinen, hudsykdommer (lichen sclerosus) med mer.

Resultatene av studiene som undersøkte denne teknologien i forhold til vaginal atrofi og urinstressinkontinens har vist bedring i symptomer etter en serie på kun 3 behandlinger.

Den foreslåtte effekten av den fraksjonerte CO2-laseren er basert på studier utført på ikke-genitalt vev [Daffon, Capon], som viste endringer i bindevevet og spredning av fibroblaster, samt dannelse av kollagen og elastiske fibre. Den foreslåtte forklaringen er basert på teorien om at varmesjokkproteiner er involvert i prosessen og oppstår på grunn av termisk vevsskade, og dette aktiverer igjen vevscytokiner, vekstfaktorer og fibroblaster. Disse teoriene er ikke bevist for vulva og vaginalt vev, og bortsett fra påvisningen av histologiske og morfologiske endringer i det bestrålte vevet [Salvatore, Menopause 2015], den cellulære virkningsmekanismen og arten av prosessen som medierer endringene i uro- genital vev er ennå ikke undersøkt.

Teknologien kjent som fraksjonert CO2 har vært brukt i mange år innen dermatologi og plastisk kirurgi. I denne metoden deler laserstrålen seg mens den passerer gjennom en linse til 81 punkter (9 x 9 piksler) på omtrent 1 cm2. Laserstrålen trenger inn i vevet og forårsaker minimal fordampning rundt hvert punkt av de fraksjonerte strålene og frigjøring av varme kun på ønsket vevsdybde. Metoden for energioverføring til vev i bittesmå prikker fører til dannelsen av ulike termiske effekter i strålens fokus, rundt fokuset og i områdene mellom disse varmefokusene. Etter vevsbestrålingen skjer forskjellige prosesser: epitelcelleproliferasjon og fortykkelse av epitellaget, migrasjon og proliferasjon av endotelceller, dannelse av neovaskulatur i lamina propria, dannelse av kollagen og elastiske fibre, og akkumulering av glykogen i cellene. [Salvatore, overgangsalder 2015]. Resultatet av disse prosessene er forbedret vevselastisitet og plastisitet samt regenerering av epidermislaget. Tidligere studier har vist at effekten av denne behandlingen på den atrofiske skjeden er identisk med langvarig lokal østrogenbehandling, med forbedret cytologisk indeks, forbedret smøring, endring av skjedefloraen og redusert surhet til nivået av "østrogene" nivåer (ca. . pH 4 -4,5) [Salvatore, overgangsalder, 2015;Perino; Gasper; Salvatore, Climacteric, 2015].

Tatt i betraktning mengden av nylig publiserte artikler som presenterer imponerende kliniske resultater, bestemte etterforskerne seg for å undersøke effekten av behandlingen med en fraksjonert CO2-laser på vaginalt og vulva vev på cellenivå for to tilstander: vaginal atrofi på grunn av østrogenmangel og lichen sclerosus . Disse to tilstandene ble valgt på grunn av omfanget av nyere publikasjoner som omhandler klinisk og histologisk forbedring i disse to patologiske tilstandene etter laserbehandling. Forståelse av de cytologiske prosessene vil muliggjøre grunnlaget for kunnskap om den grunnleggende virkningsmekanismen, og foreslå metoder for å forbedre dagens terapeutiske protokoller. Det vil også muliggjøre observasjon av behandlingseffektens varighet, og vurdering av om disse endringene er assosiert med uønskede hendelser, som økt risiko for ondartet vevstransformasjon.

Pasienter Etterforskerne har til hensikt å rekruttere 10 kvinner for hver gruppe (10 kvinner med atrofi og 10 med lichen sclerosus). Med tanke på tilgjengeligheten av effektiv og sikker medisinsk behandling, blir de fleste kvinner diagnostisert med lichen sclerosus eller vaginal atrofi behandlet med medisinske preparater til deres tilfredsstillelse. Derfor vil etterforskerne rekruttere følgende typer pasienter til studien: kvinner med lav etterlevelse for den medisinske behandlingen, kvinner som har utviklet intoleranse for behandlingen (som kronisk candida vulvovaginitt under langvarig østrogenbehandling, overfølsomhetsreaksjoner mot steroidet salve eller østrogenpreparat, eller medikamentallergi) eller kvinner med bare delvis respons på behandlingen, for hvem det ikke finnes et tilfredsstillende terapeutisk alternativ.

Studiet inkluderer 6 avtaler:

T0-rekruttering: fastslå kvalifisering, signere informert samtykkeskjema, fyll ut et spørreskjema inkludert epidemiologiske og kliniske detaljer, gynekologisk undersøkelse, cytologisk utstryk (modningsindeks), bestemmelse av surhetsnivået til vaginale sekreter (pH), bestemmelse av vaginal helseindeksscore [Bachmann].

En slagbiopsi vil bli tatt fra midten av tredjedelen av skjeden (ved vaginal atrofi) eller vulva (i lichen sclerosus).

T1-Besøk 2 (2-4 uker fra rekruttering) Behandlingsprotokollen inkluderer en serie på tre laserbehandlinger med 4-6 ukers mellomrom.

Den første laserbehandlingen vil bli utført under besøk 2. I skjeden utføres behandlingen med en spesiell vaginal transduser som muliggjør 360° behandling; bestrålingen av skjeden utføres i tilstøtende "firkanter" langs hele skjedeomkretsen, ved å dreie håndtaket mens transduseren sakte trekkes tilbake fra skjedekanalen. Behandlingens varighet er 5-7 minutter. Den vaginale behandlingen er ikke forbundet med smerte. Behandlingen av introitus vil bli utført av en transduser som muliggjør behandling rundt 360° kalt FemiLift.

Behandlingen vil bli utført av et fraksjonert mikroablativt CO2-lasersystem produsert av Alma Laser i henhold til den aksepterte protokollen (lasermodus: puls, energi: 40-80 mj/puls).

For lichen sclerosus vil et håndtak av FemiLift-svingeren brukes, som overfører "pikselutskriften" direkte og ikke under en 90° vinkel. Siden vulvahuden er smertefølsom, vil den bli behandlet før laserpåføringen, med EMLA anestesikrem. Behandlingens varighet er 3-7 minutter og den utføres av samme apparat med energinivåer på 20-60 mj/puls.

Under besøk 3 (T2) og besøk 4 (T3) vil identisk behandling som beskrevet ovenfor bli utført.

I rammen av studien vil følgende oppfølgingsprosedyrer bli utført:

1. Biopsi - tre biopsier vil bli tatt fra den laterale midten av tredjedelen av skjeden: før behandling (T0), to uker etter tredje og siste behandling (T4) og ett år etter avsluttet behandlingsserie (T5). Biopsien vil være en stansebiopsi med en diameter på 5 mm. Biopsiene vil bli utført under lokalbedøvelse med 2 % lidokain.

2. I løpet av hver av oppfølgingsundersøkelsene (T 0 - 5) vil følgende bli utført (Ved vaginal atrofi):

   • Gynekologisk undersøkelse med spekulum
   • Utstryk tatt fra midten av tredjedelen av skjeden med en bomullspiss-applikator, som skal brukes til et cytologisk utstryk og for å bestemme surhetsnivået i skjedesekresjonene.
   • Den vaginale helseindeksen vil bli bestemt, inkludert evaluering av 5 parametere: elastisitet, pH, integritet av epitelet, fuktighet og væskevolum. Hver parameter skåres på en skala fra 1 til 5, og hvis totalskåren er lavere enn 15, anses skjeden som atrofisk [Bachmann].
   • Pasienten vil bli bedt om å gradere symptomer (tørrhet, kløe, svie, ubehag, dyspareuni, dysuri) på en VAS (visuell analog skala) med "veldig forstyrrende" og "ikke forstyrrende i det hele tatt" på sine grenser.
   • Pasienten vil bli bedt om å vurdere graden av tilfredshet med behandlingsresultatene (veldig fornøyd. fornøyd, ikke sikker, ikke fornøyd, veldig misfornøyd).
   • Pasienten vil bli bedt om å rapportere bivirkninger.

Hos lichen sclerosus pasienter:

- Ekstern undersøkelse av vulva og fotografi av resultatene for oppfølging.

Biopsiene vil bli sendt til Institutt for patologi ved Hadassah sykehus, hvor følgende undersøkelser vil bli utført:

1. Rutinemessig hematoxylin-eosin-farging.
2. Immunhistokjemifarging for P16-protein.
3. Immunhistokjemifarging for KI-67-proteinet.
4. Immunhistokjemifarging for p63-proteinet,\.
5. Farging for alfa- og beta-østrogenreseptorer og progesteronreseptorer.