Фракционное/пиксельное CO2-лазерное лечение атрофии вульвы и склероатрофического лихена

Недавно было опубликовано множество исследований, описывающих использование фракционного/пиксельного CO2-лазера для лечения различных заболеваний вульвы и влагалища, таких как атрофия из-за дефицита эстрогена, недержание мочи при напряжении, кожные заболевания (склероатрофический лихен) и многое другое.

Результаты исследований, в которых изучалась эта технология в отношении атрофии влагалища и недержания мочи при напряжении, показали улучшение симптомов уже после серии из 3 процедур.

Предлагаемый эффект фракционного СО2-лазера основан на исследованиях, выполненных на негенитальных тканях [Daffon, Capon], которые продемонстрировали изменения в соединительной ткани и пролиферацию фибробластов, а также образование коллагеновых и эластических волокон. Предложенное объяснение основано на теории о том, что в процесс вовлечены белки теплового шока, которые возникают вследствие термического повреждения тканей, а это, в свою очередь, активирует тканевые цитокины, факторы роста и фибробласты. Эти теории не были доказаны для тканей вульвы и влагалища, и, за исключением демонстрации гистологических и морфологических изменений в облученных тканях [Salvatore, Menopause 2015], клеточный механизм действия и характер процесса, опосредующего изменения моче- ткани половых органов еще не исследованы.

Технология, известная как фракционный CO2, уже много лет используется в дерматологии и пластической хирургии. В этом методе лазерный луч разделяется при прохождении через линзу на 81 точку (9 x 9 пикселей) на площади примерно 1 см2. Лазерный луч проникает в ткани и вызывает минимальное испарение вокруг каждой точки фракционированных лучей и выделение тепла только на желаемой глубине ткани. Способ передачи энергии тканям в виде мельчайших точек приводит к созданию различных тепловых эффектов в фокусе луча, вокруг очага и в областях между этими тепловыми очагами. После облучения тканей происходят различные процессы: пролиферация эпителиальных клеток и утолщение эпителиального слоя, миграция и пролиферация эндотелиальных клеток, образование новой сосудистой сети в собственной пластинке, образование коллагеновых и эластических волокон, накопление гликогена в клетках. [Сальваторе, Менопауза 2015]. Результатом этих процессов является повышение эластичности и пластичности тканей, а также регенерация слоя эпидермиса. Предыдущие исследования показали, что эффект этого лечения на атрофическое влагалище идентичен длительному местному лечению эстрогенами, с улучшенным цитологическим индексом, улучшенным смазыванием, изменением вагинальной флоры и снижением кислотности до уровня «эстрогенных» уровней (приблизительно . рН 4 -4,5) [Сальваторе, Менопауза, 2015; Перино; Гаспер; Сальваторе, Климактерический период, 2015].

Учитывая множество недавно опубликованных статей, в которых представлены впечатляющие клинические результаты, исследователи решили изучить влияние лечения фракционным CO2-лазером на ткани влагалища и вульвы на клеточном уровне при двух состояниях: атрофии влагалища из-за дефицита эстрогена и склероатрофическом лихене. . Эти два состояния были выбраны из-за большого количества недавних публикаций, посвященных клиническим и гистологическим улучшениям при этих двух патологических состояниях после лазерного лечения. Понимание цитологических процессов позволит заложить основы знаний об основном механизме действия и предложить методы улучшения существующих терапевтических протоколов. Это также позволит наблюдать за продолжительностью лечебного эффекта и оценивать, связаны ли эти изменения с нежелательными явлениями, такими как повышенный риск злокачественной трансформации ткани.

Пациенты Исследователи намерены набрать по 10 женщин в каждую группу (10 женщин с атрофией и 10 со склероатрофическим лишаем). Учитывая доступность эффективного и безопасного медикаментозного лечения, большинство женщин с диагнозом склероатрофический лихен или атрофия влагалища успешно лечатся медицинскими препаратами. Таким образом, исследователи будут набирать для исследования следующие типы пациентов: женщины с низкой приверженностью лечению, женщины, у которых развилась непереносимость лечения (например, хронический кандидозный вульвовагинит при длительном лечении эстрогенами, реакции гиперчувствительности на стероиды). мазь или препарат эстрогена, или лекарственная аллергия) или женщины с лишь частичным ответом на лечение, для которых нет удовлетворительной терапевтической альтернативы.

Исследование включает 6 назначений:

T0-набор: установление соответствия требованиям, подписание формы информированного согласия, заполнение анкеты, включая эпидемиологические и клинические данные, гинекологическое обследование, цитологический мазок (индекс созревания), определение уровня кислотности вагинального секрета (pH), определение индекса вагинального здоровья. [Бахман].

Пункционная биопсия берется из средней трети влагалища (при вагинальной атрофии) или вульвы (при склероатрофическом лихене).

T1-Визит 2 (2-4 недели с момента набора) Протокол лечения включает серию из трех лазерных процедур с интервалом 4-6 недель.

Первое лазерное лечение будет проведено во время визита 2. Во влагалище лечение проводится специальным вагинальным датчиком, позволяющим проводить лечение на 360°; облучение влагалища производят соседними «квадратами» по всей окружности влагалища, поворачивая рукоятку при медленном выведении датчика из вагинального канала. Продолжительность обработки 5-7 минут. Вагинальное лечение не связано с болью. Лечение входа будет выполняться датчиком FemiLift, позволяющим проводить лечение на 360°.

Лечение будет проводиться фракционной микроабляционной лазерной системой CO2 производства Alma Laser в соответствии с принятым протоколом (режим лазера: импульсный, энергия: 40-80 мДж/импульс).

Для склероатрофического лихена будет использоваться рукоятка датчика FemiLift, которая передает «пиксельный отпечаток» напрямую, а не под углом 90°. Поскольку кожа вульвы чувствительна к боли, перед применением лазера ее обрабатывают анестезирующим кремом EMLA. Продолжительность лечения составляет 3-7 минут и проводится одним и тем же аппаратом с уровнем энергии 20-60 мДж/импульс.

Во время визита 3 (T2) и визита 4 (T3) будет проводиться лечение, идентичное описанному выше.

В рамках исследования будут выполнены следующие последующие процедуры:

1. Биопсия — три биоптата будут взяты из боковой средней трети влагалища: до лечения (T0), через две недели после третьего и последнего лечения (T4) и через год после завершения серии лечения (T5). Биопсия будет пункционной биопсией диаметром 5 мм. Биопсия будет проводиться под местной анестезией 2% раствором лидокаина.

2. В ходе каждого из контрольных обследований (Т 0 - 5) будет выполнено следующее (При вагинальной атрофии):

   • Гинекологический осмотр с зеркалом
   • Мазок берут из средней трети влагалища с помощью ватного аппликатора, который будет использоваться для цитологического мазка и для определения уровня кислотности вагинального секрета.
   • Будет определен индекс здоровья влагалища, включающий оценку 5 параметров: эластичность, pH, целостность эпителия, влажность и объем жидкости. Каждый параметр оценивается по шкале от 1 до 5, и если общая сумма баллов ниже 15, влагалище считается атрофичным [Бахманн].
   • Пациента попросят оценить симптомы (сухость, зуд, жжение, дискомфорт, диспареунию, дизурию) по ВАШ (визуальной аналоговой шкале) с «очень беспокоящими» и «совсем не беспокоящими» в ее пределах.
   • Пациентку попросят оценить степень ее удовлетворенности результатами лечения (очень довольна. удовлетворен, не уверен, не удовлетворен, очень неудовлетворен).
   • Пациенту будет предложено сообщить о побочных эффектах.

У больных склероатрофическим лишаем:

- Внешний осмотр вульвы и фотография результатов для последующего наблюдения.

Биоптаты будут отправлены в Институт патологии больницы Хадасса, где будут проведены следующие исследования:

1. Обычное окрашивание гематоксилин-эозином.
2. Иммуногистохимическое окрашивание на белок Р16.
3. Иммуногистохимическое окрашивание белка KI-67.
4. Иммуногистохимическое окрашивание белка p63,\.
5. Окрашивание альфа- и бета-рецепторов эстрогена и рецепторов прогестерона.