Léčba frakční / pixelové CO2 laserové atrofie a lichen Sclerosus

V poslední době bylo publikováno mnoho studií popisujících použití frakčního/pixelového CO2 laseru k léčbě různých poruch vulvy a pochvy, jako je atrofie způsobená nedostatkem estrogenu, stresová inkontinence moči, kožní onemocnění (lichen sclerosus) a další.

Výsledky studií, které zkoumaly tuto technologii ve vztahu k vaginální atrofii a stresové inkontinenci moči, prokázaly zlepšení symptomů po sérii pouhých 3 ošetření.

Navržený účinek frakčního CO2 laseru je založen na studiích provedených na negenitálních tkáních [Daffon, Capon], které prokázaly změny pojivové tkáně a proliferaci fibroblastů, jakož i tvorbu kolagenních a elastických vláken. Navrhované vysvětlení je založeno na teorii, že proteiny tepelného šoku se účastní procesu a vznikají v důsledku tepelného poškození tkáně, a to zase aktivuje tkáňové cytokiny, růstové faktory a fibroblasty. Tyto teorie nebyly prokázány pro vulvální a vaginální tkáně a kromě průkazu histologických a morfologických změn v ozařovaných tkáních [Salvatore, Menopause 2015], buněčného mechanismu účinku a povahy procesu zprostředkujícího změny v uro- genitální tkáně dosud nebyly zkoumány.

Technologie známá jako frakční CO2 se používá již řadu let v dermatologii a plastické chirurgii. Při této metodě se laserový paprsek při průchodu čočkou rozdělí na 81 bodů (9 x 9 pixelů) na přibližně 1 cm2. Laserový paprsek proniká tkání a způsobuje minimální odpařování kolem každého bodu frakcionovaných paprsků a uvolňování tepla pouze v požadované hloubce tkáně. Způsob přenosu energie do tkání v drobných tečkách vede k vytváření různých tepelných efektů v ohnisku paprsku, kolem ohniska a v oblastech mezi těmito tepelnými ohnisky. Po ozáření tkáně probíhají různé procesy: proliferace epiteliálních buněk a ztluštění epiteliální vrstvy, migrace a proliferace endoteliálních buněk, tvorba neo-vaskulatury v lamina propria, tvorba kolagenových a elastických vláken a akumulace glykogenu v buňkách [Salvatore, Menopauza 2015]. Výsledkem těchto procesů je zlepšení elasticity a plasticity tkání a také regenerace vrstvy epidermis. Předchozí studie prokázaly, že účinek této léčby na atrofickou pochvu je identický s dlouhodobou lokální estrogenovou léčbou, se zlepšeným cytologickým indexem, zlepšenou lubrikací, změnou vaginální flóry a sníženou kyselostí na úroveň „estrogenních“ hladin (cca. . pH 4-4,5) [Salvatore, Menopauza, 2015;Perino; Gasper; Salvatore, klimakterium, 2015].

Vzhledem k množství nedávno publikovaných článků prezentujících působivé klinické výsledky se vědci rozhodli prozkoumat účinky léčby frakčním CO2 laserem na vaginální a vulvální tkáň na buněčné úrovni u dvou stavů: vaginální atrofie v důsledku nedostatku estrogenu a lichen sclerosus . Tyto dva stavy byly zvoleny vzhledem k rozsahu nedávných publikací zabývajících se klinickým a histologickým zlepšením těchto dvou patologických stavů po laserovém ošetření. Pochopení cytologických procesů umožní základ znalostí o základním mechanismu účinku a navrhne metody ke zlepšení současných terapeutických protokolů. Umožní také pozorování délky účinku léčby a posouzení, zda jsou tyto změny spojeny s nežádoucími jevy, jako je zvýšené riziko maligní tkáňové transformace.

Pacienti Výzkumníci mají v úmyslu získat 10 žen pro každou skupinu (10 žen s atrofií a 10 s lichen sclerosus). Vzhledem k dostupnosti účinné a bezpečné lékařské léčby je většina žen s diagnózou lichen sclerosus nebo vaginální atrofie léčena léčebnými přípravky ke své spokojenosti. Vyšetřovatelé proto do studie přijmou následující typy pacientů: ženy s nízkou compliance k léčbě, ženy, u kterých se vyvinula intolerance k léčbě (jako je chronická kandidová vulvovaginitida při dlouhodobé léčbě estrogeny, reakce z přecitlivělosti na steroid mast nebo estrogenový přípravek, nebo léková alergie) nebo ženy s pouze částečnou odpovědí na léčbu, pro které neexistuje uspokojivá terapeutická alternativa.

Studium zahrnuje 6 schůzek:

T0-nábor: zjištění způsobilosti, podepsání informovaného souhlasu, vyplnění dotazníku včetně epidemiologických a klinických údajů, gynekologické vyšetření, cytologický stěr (index zrání), stanovení úrovně kyselosti vaginálního sekretu (pH), stanovení skóre indexu vaginálního zdraví [Bachmann].

Biopsie punče bude odebrána z poloviny třetiny vagíny (při vaginální atrofii) nebo vulvy (u lichen sclerosus).

T1-Návštěva 2 (2-4 týdny od náboru) Ošetřovací protokol zahrnuje sérii tří laserových ošetření s odstupem 4-6 týdnů.

První laserové ošetření bude provedeno při návštěvě 2. V pochvě je ošetření prováděno speciálním vaginálním snímačem umožňujícím 360° ošetření; ozařování pochvy se provádí v sousedních "čtverečcích" po celém obvodu pochvy otáčením rukojeti za pomalého vytahování snímače z poševního kanálu. Délka ošetření je 5-7 minut. Vaginální léčba není spojena s bolestí. Ošetření introitu bude provedeno převodníkem umožňujícím ošetření kolem 360° jménem FemiLift.

Ošetření bude prováděno frakčním mikroablativním CO2 laserovým systémem vyrobeným společností Alma Laser v souladu s přijatým protokolem (režim laseru: puls, energie: 40-80 mj/pulz).

U lichen sclerosus bude použita rukojeť převodníku FemiLift, která přenáší „pixelový tisk“ přímo a ne pod úhlem 90°. Vzhledem k tomu, že kůže vulvy je citlivá na bolest, bude před aplikací laseru ošetřena anestetickým krémem EMLA. Délka ošetření je 3-7 minut a provádí se stejným přístrojem s energetickými hladinami 20-60 mj/pulz.

Během návštěvy 3 (T2) a návštěvy 4 (T3) bude prováděna stejná léčba, jaká byla popsána výše.

V rámci studie budou provedeny následující následné postupy:

1. Biopsie – budou odebrány tři biopsie z laterální střední třetiny pochvy: před léčbou (T0), dva týdny po třetí a poslední léčbě (T4) a jeden rok po dokončení série léčby (T5). Biopsie bude biopsie úderem o průměru 5 mm. Biopsie budou prováděny v lokální anestezii 2% lidokainem.

2. V průběhu každého z kontrolních vyšetření (T 0 - 5) bude provedeno následující (při vaginální atrofii):

   • Gynekologické vyšetření se zrcátkem
   • Stěr odebraný z poloviny třetiny pochvy vatovým aplikátorem, který bude použit pro cytologický stěr a stanovení úrovně kyselosti poševního sekretu.
   • Bude stanoveno skóre indexu vaginálního zdraví, včetně hodnocení 5 parametrů: elasticita, pH, integrita epitelu, vlhkost a objem tekutiny. Každý parametr je hodnocen na stupnici od 1 do 5, a pokud je celkové skóre nižší než 15, pochva je považována za atrofickou [Bachmann].
   • Pacient bude požádán, aby klasifikoval symptomy (suchost, svědění, pálení, nepohodlí, dyspareunie, dysurie) na VAS (vizuální analogová stupnice) s limity „velmi znepokojující“ a „vůbec nerušivé“.
   • Pacientka bude požádána, aby ohodnotila míru své spokojenosti s výsledky léčby (velmi spokojená. spokojen, nejsem si jistý, nespokojen, velmi nespokojen).
   • Pacient bude požádán, aby nahlásil nežádoucí účinky.

U pacientů s lichen sclerosus:

- Externí vyšetření vulvy a fotografie výsledků pro další sledování.

Biopsie budou odeslány do Ústavu patologie v nemocnici Hadassah, kde budou provedena následující vyšetření:

1. Rutinní barvení hematoxylinem-eosinem.
2. Imunohistochemické barvení na protein P16.
3. Imunohistochemické barvení na protein KI-67.
4. Imunohistochemické barvení na protein p63,\.
5. Barvení na alfa a beta estrogenové receptory a progesteronové receptory.