Frakcyjne/pikselowe leczenie laserem CO2 zaniku sromu i liszaja twardzinowego

Ostatnio opublikowano wiele badań opisujących zastosowanie lasera frakcyjnego/pikselowego CO2 w leczeniu różnych schorzeń sromu i pochwy, takich jak atrofia spowodowana niedoborem estrogenów, wysiłkowe nietrzymanie moczu, choroby skóry (liszaj twardzinowy) i inne.

Wyniki badań, w których oceniano tę technologię w odniesieniu do atrofii pochwy i wysiłkowego nietrzymania moczu, wykazały poprawę objawów po serii zaledwie 3 zabiegów.

Proponowane działanie lasera frakcyjnego CO2 opiera się na badaniach przeprowadzonych na tkankach pozapłciowych [Daffon, Capon], które wykazały zmiany w tkance łącznej i proliferację fibroblastów, a także powstawanie włókien kolagenowych i elastycznych. Proponowane wyjaśnienie opiera się na teorii, że białka szoku cieplnego biorą udział w tym procesie i powstają w wyniku termicznego uszkodzenia tkanek, a to z kolei aktywuje cytokiny tkankowe, czynniki wzrostu i fibroblasty. Teorie te nie zostały udowodnione dla tkanek sromu i pochwy i oprócz wykazania zmian histologicznych i morfologicznych w napromienianych tkankach [Salvatore, Menopause 2015], komórkowy mechanizm działania i charakter procesu pośredniczącego w zmianach ustrojowych tkanki narządów płciowych nie zostały jeszcze zbadane.

Technologia określana mianem frakcyjnego CO2 jest stosowana od wielu lat w dermatologii i chirurgii plastycznej. W tej metodzie wiązka lasera podczas przechodzenia przez soczewkę rozdziela się na 81 punktów (9 x 9 pikseli) na około 1 cm2. Wiązka laserowa wnika w tkankę i powoduje minimalne parowanie wokół każdego punktu frakcjonowanych wiązek oraz uwalnianie ciepła tylko na żądanej głębokości tkanki. Sposób przekazywania energii do tkanek w drobnych kropkach prowadzi do powstania różnych efektów termicznych w ognisku wiązki, wokół ogniska oraz w obszarach pomiędzy tymi ogniskami ciepła. Po napromieniowaniu tkanek zachodzą różne procesy: proliferacja komórek nabłonkowych i pogrubienie warstwy nabłonkowej, migracja i proliferacja komórek śródbłonka, tworzenie nowych naczyń w blaszce właściwej, tworzenie włókien kolagenowych i elastycznych oraz gromadzenie glikogenu w komórkach [Salvatore, Menopauza 2015]. Efektem tych procesów jest poprawa elastyczności i plastyczności tkanek oraz regeneracja warstwy naskórka. Wcześniejsze badania wykazały, że wpływ tego leczenia na atroficzną pochwę jest identyczny jak długotrwałe miejscowe leczenie estrogenem, z poprawionym wskaźnikiem cytologicznym, lepszym nawilżeniem, zmianą flory pochwy i zmniejszoną kwasowością do poziomu „estrogenów” (ok. . pH 4 -4,5) [Salvatore, Menopauza, 2015; Perino; Knot; Salvatore, Klimakterium, 2015].

Biorąc pod uwagę mnogość ostatnio opublikowanych artykułów prezentujących imponujące wyniki kliniczne, badacze postanowili zbadać wpływ leczenia laserem frakcyjnym CO2 na tkankę pochwy i sromu na poziomie komórkowym dla dwóch stanów: atrofii pochwy spowodowanej niedoborem estrogenów oraz liszaja twardzinowego . Te dwa stany zostały wybrane ze względu na ogrom ostatnich publikacji dotyczących klinicznej i histologicznej poprawy tych dwóch stanów patologicznych po leczeniu laserem. Zrozumienie procesów cytologicznych pozwoli na zbudowanie wiedzy o podstawowym mechanizmie działania i zaproponowanie metod udoskonalania obecnych protokołów terapeutycznych. Umożliwi również obserwację czasu trwania efektu leczenia oraz ocenę, czy zmiany te wiążą się z niepożądanymi zdarzeniami, takimi jak zwiększone ryzyko transformacji nowotworowej tkanki.

Pacjenci Badacze zamierzają zrekrutować po 10 kobiet do każdej grupy (10 kobiet z atrofią i 10 z liszajem twardzinowym). Biorąc pod uwagę dostępność skutecznego i bezpiecznego leczenia, większość kobiet, u których zdiagnozowano liszaj twardzinowy lub atrofię pochwy, leczy się preparatami medycznymi w sposób zadowalający. Dlatego badacze będą rekrutować do badania następujące rodzaje pacjentek: kobiety słabo poddające się leczeniu, kobiety, u których rozwinęła się nietolerancja leczenia (np. maść lub preparat estrogenowy, alergia na leki) lub kobiety z częściową odpowiedzią na leczenie, dla których nie ma zadowalającej alternatywy terapeutycznej.

Badanie obejmuje 6 wizyt:

Rekrutacja T0: potwierdzenie kwalifikowalności, podpisanie formularza świadomej zgody, wypełnienie kwestionariusza zawierającego dane epidemiologiczne i kliniczne, badanie ginekologiczne, rozmaz cytologiczny (wskaźnik dojrzałości), oznaczenie poziomu kwasowości wydzieliny pochwowej (pH), oznaczenie wskaźnika zdrowia pochwy [Bachmanna].

Biopsja punktowa zostanie pobrana ze środkowej części pochwy (w przypadku atrofii pochwy) lub sromu (w przypadku liszaja twardzinowego).

T1-Wizyta 2 (2-4 tygodnie od rekrutacji) Protokół leczenia obejmuje serię trzech zabiegów laserowych w odstępie 4-6 tygodni.

Pierwszy zabieg laserowy zostanie wykonany podczas Wizyty 2. W pochwie zabieg wykonywany jest za pomocą specjalnej głowicy dopochwowej umożliwiającej leczenie w zakresie 360°; napromieniowanie pochwy wykonuje się w sąsiadujących ze sobą „kwadratach” na całym obwodzie pochwy, obracając uchwyt i powoli wyciągając głowicę z kanału pochwy. Czas trwania zabiegu wynosi 5-7 minut. Zabieg dopochwowy nie wiąże się z bólem. Zabieg introitus będzie wykonywany głowicą umożliwiającą leczenie w zakresie 360° o nazwie FemiLift.

Zabieg zostanie wykonany systemem frakcyjnego lasera mikroablacyjnego CO2 firmy Alma Laser zgodnie z przyjętym protokołem (tryb lasera: impuls, energia: 40-80 mj/impuls).

W przypadku liszaja twardzinowego wykorzystany zostanie uchwyt przetwornika FemiLift, który przekazuje „odcisk piksela” bezpośrednio, a nie pod kątem 90°. Ponieważ skóra sromu jest wrażliwa na ból, przed aplikacją lasera zostanie potraktowana kremem znieczulającym EMLA. Czas trwania zabiegu wynosi 3-7 minut i jest wykonywany tym samym urządzeniem przy poziomie energii 20-60 mj/impuls.

Podczas Wizyty 3 (T2) i Wizyty 4 (T3) zostanie wykonane identyczne leczenie jak opisane powyżej.

W ramach badania zostaną wykonane następujące procedury kontrolne:

1. Biopsja - trzy biopsje zostaną pobrane z bocznej połowy jednej trzeciej pochwy: przed zabiegiem (T0), dwa tygodnie po trzecim i ostatnim zabiegu (T4) oraz rok po zakończeniu serii zabiegów (T5). Biopsja będzie biopsją punktową o średnicy 5 mm. Biopsje będą wykonywane w znieczuleniu miejscowym 2% lidokainą.

2. W trakcie każdego z badań kontrolnych (T 0 - 5) zostaną wykonane (w atrofii pochwy):

   • Badanie ginekologiczne z wziernikiem
   • Wymaz pobrany z połowy jednej trzeciej pochwy aplikatorem z wacikiem, który posłuży do wykonania rozmazu cytologicznego oraz do określenia stopnia kwaśności wydzieliny pochwowej.
   • Zostanie określony wynik wskaźnika zdrowia pochwy, w tym ocena 5 parametrów: elastyczność, pH, integralność nabłonka, wilgotność i objętość płynu. Każdy parametr jest oceniany w skali od 1 do 5, a jeśli łączny wynik jest niższy niż 15, pochwę uważa się za zanikową [Bachmann].
   • Pacjent zostanie poproszony o ocenę objawów (suchość, swędzenie, pieczenie, dyskomfort, dyspareunia, bolesne oddawanie moczu) na skali VAS (wizualna skala analogowa) z „bardzo niepokojącymi” i „w ogóle nie niepokojącymi” w swoich granicach.
   • Pacjentka zostanie poproszona o ocenę stopnia zadowolenia z efektów leczenia (bardzo zadowolony. zadowolony, nie jestem pewien, nie jestem zadowolony, bardzo niezadowolony).
   • Pacjent zostanie poproszony o zgłoszenie działań niepożądanych.

U pacjentów z liszajem twardzinowym:

- Zewnętrzne badanie sromu i zdjęcie wyników do kontroli.

Biopsje zostaną przesłane do Instytutu Patologii Szpitala Hadassah, gdzie zostaną wykonane następujące badania:

1. Rutynowe barwienie hematoksyliną-eozyną.
2. Immunohistochemiczne barwienie białka P16.
3. Immunohistochemiczne barwienie białka KI-67.
4. Immunohistochemiczne barwienie białka p63,\.
5. Barwienie receptorów estrogenowych alfa i beta oraz receptorów progesteronowych.