Tratamento com laser de CO2 fracionado/pixel para atrofia vulvar e líquen escleroso

Muitos estudos foram publicados recentemente descrevendo o uso de um laser de CO2 fracionado/pixel para o tratamento de vários distúrbios da vulva e da vagina, como atrofia devido à deficiência de estrogênio, incontinência urinária de esforço, doenças de pele (líquen escleroso) e muito mais.

Os resultados dos estudos que investigaram essa tecnologia em relação à atrofia vaginal e incontinência urinária de esforço mostraram melhora dos sintomas após uma série de apenas 3 tratamentos.

O efeito proposto do laser de CO2 fracionado é baseado em estudos realizados em tecidos não genitais [Daffon, Capon], que demonstraram alterações no tecido conjuntivo e proliferação de fibroblastos, bem como formação de colágeno e fibras elásticas. A explicação sugerida baseia-se na teoria de que as proteínas de choque térmico estão envolvidas no processo e surgem devido ao dano tecidual térmico, que por sua vez ativa citocinas teciduais, fatores de crescimento e fibroblastos. Essas teorias não foram comprovadas para tecidos vulvares e vaginais e, exceto para a demonstração de alterações histológicas e morfológicas nos tecidos irradiados [Salvatore, Menopausa 2015], o mecanismo de ação celular e a natureza do processo que media as alterações na uro- tecidos genitais ainda não foi examinado.

A tecnologia conhecida como CO2 fracionado é utilizada há muitos anos na dermatologia e na cirurgia plástica. Nesse método, o feixe de laser se divide ao passar por uma lente em 81 pontos (9 x 9 pixels) em aproximadamente 1 cm2. O feixe de laser penetra no tecido e causa uma evaporação mínima em torno de cada ponto dos feixes fracionados e libera calor apenas na profundidade desejada do tecido. O método de transferência de energia para tecidos em minúsculos pontos leva à criação de vários efeitos térmicos no foco do feixe, ao redor do foco e nas áreas entre esses focos de calor. Após a irradiação do tecido, ocorrem diferentes processos: proliferação de células epiteliais e espessamento da camada epitelial, migração e proliferação de células endoteliais, criação de neovasculatura na lâmina própria, criação de colágeno e fibras elásticas e acúmulo de glicogênio nas células [Salvatore, Menopausa 2015]. O resultado destes processos é a melhoria da elasticidade e plasticidade dos tecidos, bem como a regeneração da camada da epiderme. Estudos anteriores demonstraram que o efeito deste tratamento na vagina atrófica é idêntico ao tratamento local de estrogênio a longo prazo, com melhora do índice citológico, melhora da lubrificação, alteração da flora vaginal e redução da acidez ao nível dos níveis "estrogênicos" (aprox. . pH 4 -4,5) [Salvatore, Menopausa, 2015;Perino; Gaspar; Salvatore, Climatério, 2015].

Considerando a multiplicidade de artigos publicados recentemente apresentando resultados clínicos impressionantes, os pesquisadores decidiram examinar os efeitos do tratamento com laser de CO2 fracionado no tecido vaginal e vulvar em nível celular para duas condições: atrofia vaginal por deficiência de estrogênio e líquen escleroso . Essas duas condições foram escolhidas devido à magnitude das publicações recentes que tratam da melhora clínica e histológica dessas duas condições patológicas após o tratamento com laser. A compreensão dos processos citológicos permitirá fundamentar o conhecimento sobre o mecanismo básico de ação e propor métodos para aprimorar os protocolos terapêuticos atuais. Também permitirá observar a duração do efeito do tratamento e avaliar se essas alterações estão associadas a eventos indesejados, como aumento do risco de transformação maligna do tecido.

Pacientes Os investigadores pretendem recrutar 10 mulheres para cada grupo (10 mulheres com atrofia e 10 com líquen escleroso). Considerando a disponibilidade de tratamento médico eficiente e seguro, a maioria das mulheres diagnosticadas com líquen escleroso ou atrofia vaginal são tratadas com preparações médicas para sua satisfação. Portanto, os investigadores recrutarão os seguintes tipos de pacientes para o estudo: mulheres com baixa adesão ao tratamento médico, mulheres que desenvolveram intolerância ao tratamento (como vulvovaginite crônica por cândida sob tratamento prolongado com estrogênio, reações de hipersensibilidade ao esteróide pomada ou preparação de estrogênio, ou alergia a medicamentos) ou mulheres com resposta apenas parcial ao tratamento, para as quais não há alternativa terapêutica satisfatória.

O estudo inclui 6 consultas:

Recrutamento T0: verificar a elegibilidade, assinar o formulário de consentimento informado, preencher um questionário incluindo detalhes epidemiológicos e clínicos, exame ginecológico, esfregaço citológico (índice de maturação), determinação do nível de acidez das secreções vaginais (pH), determinação da pontuação do índice de saúde vaginal [Bachman].

Uma biópsia por punção será feita do terço médio da vagina (na atrofia vaginal) ou da vulva (no líquen escleroso).

T1-Visita 2 (2-4 semanas a partir do recrutamento) O protocolo de tratamento inclui uma série de três tratamentos a laser, com 4-6 semanas de intervalo.

O primeiro tratamento a laser será realizado durante a Visita 2. Na vagina, o tratamento é realizado por um transdutor vaginal especial que permite um tratamento de 360°; a irradiação da vagina é realizada em "quadrados" adjacentes ao longo de toda a circunferência vaginal, girando a manivela enquanto retira lentamente o transdutor do canal vaginal. A duração do tratamento é de 5-7 minutos. O tratamento vaginal não está associado à dor. O tratamento do intróito será realizado por um transdutor que possibilita o tratamento em torno de 360° denominado FemiLift.

O tratamento será realizado por um sistema de laser fracionado de CO2 microablativo fabricado pela Alma Laser de acordo com o protocolo aceito (modo laser: pulso, energia: 40-80 mj/pulso).

Para o líquen escleroso, será utilizada uma alça do transdutor FemiLift, que transmite a "impressão de pixel" diretamente e não sob um ângulo de 90°. Como a pele vulvar é sensível à dor, ela será tratada antes da aplicação do laser, com creme anestésico EMLA. A duração do tratamento é de 3-7 minutos e é realizado pelo mesmo aparelho com níveis de energia de 20-60 mj/pulso.

Durante a Visita 3 (T2) e Visita 4 (T3), será realizado tratamento idêntico ao descrito acima.

No âmbito do estudo, os seguintes procedimentos de acompanhamento serão realizados:

1. Biópsia - serão realizadas três biópsias do terço médio lateral da vagina: antes do tratamento (T0), duas semanas após o terceiro e último tratamento (T4) e um ano após o término da série de tratamentos (T5). A biópsia será uma biópsia por punção com 5 mm de diâmetro. As biópsias serão realizadas sob anestesia local com lidocaína a 2%.

2. No decorrer de cada um dos exames de acompanhamento (T 0 - 5), serão realizados os seguintes (Na atrofia vaginal):

   • Exame ginecológico com espéculo
   • Esfregaço retirado do terço médio da vagina com um aplicador de ponta de algodão, que será usado para esfregaço citológico e para determinar o nível de acidez das secreções vaginais.
   • A pontuação do índice de saúde vaginal será determinada, incluindo a avaliação de 5 parâmetros: elasticidade, pH, integridade do epitélio, umidade e volume de fluido. Cada parâmetro é pontuado em uma escala de 1 a 5, e se a pontuação total for menor que 15, a vagina é considerada atrófica [Bachmann].
   • O paciente será solicitado a classificar os sintomas (secura, coceira, queimação, desconforto, dispareunia, disúria) em uma EVA (escala analógica visual) com "muito perturbador" e "nada perturbador" em seus limites.
   • A paciente será solicitada a avaliar o grau de satisfação com os resultados do tratamento (muito satisfeito. satisfeito, indeciso, insatisfeito, muito insatisfeito).
   • O paciente será solicitado a relatar efeitos colaterais.

Em pacientes com líquen escleroso:

- Exame externo da vulva e fotografia dos resultados para acompanhamento.

As biópsias serão enviadas ao Instituto de Patologia do Hospital Hadassah, onde serão realizados os seguintes exames:

1. Coloração hematoxilina-eosina de rotina.
2. Coloração imuno-histoquímica para proteína P16.
3. Coloração imuno-histoquímica para a proteína KI-67.
4. Coloração imuno-histoquímica para a proteína p63,\.
5. Coloração para receptores de estrogênio alfa e beta e receptores de progesterona.