Tratamiento con láser de CO2 fraccional/píxel de la atrofia vulvar y el liquen escleroso

Recientemente se han publicado muchos estudios que describen el uso de un láser de CO2 fraccional/píxel para el tratamiento de diversos trastornos de la vulva y la vagina, como la atrofia por deficiencia de estrógenos, incontinencia urinaria de esfuerzo, enfermedades de la piel (liquen escleroso) y más.

Los resultados de los estudios que investigaron esta tecnología en relación con la atrofia vaginal y la incontinencia urinaria de esfuerzo han mostrado una mejoría en los síntomas después de una serie de solo 3 tratamientos.

El efecto propuesto del láser CO2 fraccionado se basa en estudios realizados en tejidos no genitales [Daffon, Capon], que demostraron cambios en el tejido conectivo y proliferación de fibroblastos, así como formación de colágeno y fibras elásticas. La explicación sugerida se basa en la teoría de que las proteínas de choque térmico están involucradas en el proceso y surgen debido al daño tisular térmico, y esto a su vez activa las citocinas tisulares, los factores de crecimiento y los fibroblastos. Estas teorías no han sido probadas para tejidos vulvares y vaginales, y excepto por la demostración de cambios histológicos y morfológicos en los tejidos irradiados [Salvatore, Menopause 2015], el mecanismo de acción celular y la naturaleza del proceso que media los cambios en la uro- los tejidos genitales aún no han sido examinados.

La tecnología conocida como CO2 fraccionado se ha utilizado durante muchos años en dermatología y cirugía plástica. En este método, el rayo láser se divide al pasar a través de una lente en 81 puntos (9 x 9 píxeles) en aproximadamente 1 cm2. El rayo láser penetra el tejido y causa una evaporación mínima alrededor de cada punto de los rayos fraccionados y libera calor solo a la profundidad deseada del tejido. El método de transferencia de energía a los tejidos en pequeños puntos conduce a la creación de varios efectos térmicos en el foco del haz, alrededor del foco y en las áreas entre estos focos de calor. Tras la irradiación del tejido, se producen diferentes procesos: proliferación de células epiteliales y engrosamiento de la capa epitelial, migración y proliferación de células endoteliales, creación de neovasculatura en la lámina propia, creación de colágeno y fibras elásticas y acumulación de glucógeno en las células. [Salvatore, Menopausia 2015]. El resultado de estos procesos es una mayor elasticidad y plasticidad de los tejidos, así como una regeneración de la capa de la epidermis. Estudios previos demostraron que el efecto de este tratamiento sobre la vagina atrófica es idéntico al tratamiento a largo plazo con estrógenos locales, con índice citológico mejorado, lubricación mejorada, alteración de la flora vaginal y acidez reducida al nivel de los niveles "estrogénicos" (aprox. . pH 4 -4.5) [Salvatore, Menopausia, 2015;Perino; Pito; Salvatore, Climatérico, 2015].

Teniendo en cuenta la multitud de artículos publicados recientemente que presentan resultados clínicos impresionantes, los investigadores decidieron examinar los efectos del tratamiento con un láser de CO2 fraccionado en el tejido vaginal y vulvar a nivel celular para dos afecciones: atrofia vaginal por deficiencia de estrógenos y liquen escleroso. . Se eligieron estas dos condiciones debido a la magnitud de las publicaciones recientes que tratan sobre la mejoría clínica e histológica en estas dos condiciones patológicas después del tratamiento con láser. La comprensión de los procesos citológicos permitirá fundamentar el conocimiento sobre el mecanismo básico de acción y proponer métodos para mejorar los protocolos terapéuticos actuales. También permitirá la observación de la duración del efecto del tratamiento y la evaluación de si estos cambios están asociados con eventos no deseados, como un mayor riesgo de transformación maligna del tejido.

Pacientes Los investigadores pretenden reclutar 10 mujeres para cada grupo (10 mujeres con atrofia y 10 con liquen escleroso). Teniendo en cuenta la disponibilidad de un tratamiento médico eficaz y seguro, la mayoría de las mujeres diagnosticadas con liquen escleroso o atrofia vaginal son tratadas con preparaciones médicas a su satisfacción. Por lo tanto, los investigadores reclutarán los siguientes tipos de pacientes para el ensayo: mujeres con bajo cumplimiento del tratamiento médico, mujeres que hayan desarrollado intolerancia al tratamiento (como vulvovaginitis crónica por cándida bajo tratamiento prolongado con estrógenos, reacciones de hipersensibilidad al esteroide ungüento o preparación de estrógenos, o alergia a medicamentos) o mujeres con respuesta parcial al tratamiento, para quienes no existe una alternativa terapéutica satisfactoria.

El estudio incluye 6 citas:

Reclutamiento T0: determinar la elegibilidad, firmar el formulario de consentimiento informado, completar un cuestionario que incluye detalles clínicos y epidemiológicos, examen ginecológico, frotis citológico (índice de maduración), determinación del nivel de acidez de las secreciones vaginales (pH), determinación de la puntuación del índice de salud vaginal [Bachmann].

Se tomará una biopsia con sacabocados del tercio medio de la vagina (en caso de atrofia vaginal) o de la vulva (en caso de liquen escleroso).

T1-Visita 2 (2-4 semanas desde el reclutamiento) El protocolo de tratamiento incluye una serie de tres tratamientos con láser, con 4-6 semanas de diferencia.

El primer tratamiento con láser se realizará durante la Visita 2. En la vagina, el tratamiento se realiza mediante un transductor vaginal especial que permite un tratamiento de 360°; la irradiación de la vagina se realiza en "cuadrados" adyacentes a lo largo de toda la circunferencia vaginal, girando el mango mientras se retira lentamente el transductor del canal vaginal. La duración del tratamiento es de 5-7 minutos. El tratamiento vaginal no se asocia con dolor. El tratamiento del introito se realizará mediante un transductor que permite el tratamiento en 360° denominado FemiLift.

El tratamiento se realizará mediante un sistema de láser de CO2 microablativo fraccionado fabricado por Alma Laser de acuerdo con el protocolo aceptado (modo láser: pulso, energía: 40-80 mj/pulso).

Para el liquen escleroso, se utilizará una empuñadura del transductor FemiLift, que transmite la "impresión de píxeles" directamente y no en un ángulo de 90°. Dado que la piel de la vulva es sensible al dolor, se tratará antes de la aplicación del láser, con crema anestésica EMLA. La duración del tratamiento es de 3-7 minutos y lo realiza el mismo aparato con niveles de energía de 20-60 mj/pulso.

Durante la Visita 3 (T2) y la Visita 4 (T3) se realizará un tratamiento idéntico al descrito anteriormente.

En el marco del estudio, se realizarán los siguientes procedimientos de seguimiento:

1. Biopsia: se tomarán tres biopsias del tercio medio lateral de la vagina: antes del tratamiento (T0), dos semanas después del tercer y último tratamiento (T4) y un año después de completar la serie de tratamientos (T5). La biopsia será una biopsia en sacabocados de 5 mm de diámetro. Las biopsias se realizarán bajo anestesia local con lidocaína al 2%.

2. En el transcurso de cada uno de los exámenes de seguimiento (T 0 - 5), se realizará lo siguiente (En atrofia vaginal):

   • Exploración ginecológica con espéculo
   • Frotis tomado del tercio medio de la vagina con un aplicador con punta de algodón, que se utilizará para un frotis citológico y para determinar el nivel de acidez de las secreciones vaginales.
   • Se determinará la puntuación del índice de salud vaginal, incluida la evaluación de 5 parámetros: elasticidad, pH, integridad del epitelio, humedad y volumen de líquido. Cada parámetro se puntúa en una escala del 1 al 5, y si la puntuación total es inferior a 15, la vagina se considera atrófica [Bachmann].
   • Se le pedirá al paciente que califique los síntomas (sequedad, picazón, ardor, molestias, dispareunia, disuria) en una EVA (escala analógica visual) con "muy molesto" y "nada molesto" en sus límites.
   • Se le pedirá a la paciente que califique el grado de satisfacción con los resultados del tratamiento (muy satisfecho. satisfecho, inseguro, no satisfecho, muy insatisfecho).
   • Se le pedirá al paciente que informe sobre los efectos secundarios.

En pacientes con liquen escleroso:

- Examen externo de la vulva y fotografía de los resultados para seguimiento.

Las biopsias se enviarán al Instituto de Patología del Hospital Hadassah, donde se realizarán los siguientes exámenes:

1. Tinción de rutina con hematoxilina-eosina.
2. Tinción inmunohistoquímica para proteína P16.
3. Tinción inmunohistoquímica para la proteína KI-67.
4. Tinción inmunohistoquímica para la proteína p63,\.
5. Tinción para receptores de estrógeno alfa y beta y receptores de progesterona.