Fractional / Pixel CO2-Laserbehandlung von Vulvaatrophie und Lichen sclerosus

In letzter Zeit wurden viele Studien veröffentlicht, die die Verwendung eines fraktionierten/Pixel-CO2-Lasers zur Behandlung verschiedener Erkrankungen der Vulva und der Vagina beschreiben, wie z. B. Atrophie aufgrund von Östrogenmangel, Stressinkontinenz, Hauterkrankungen (Lichen sclerosus) und mehr.

Die Ergebnisse der Studien, die diese Technologie in Bezug auf vaginale Atrophie und Harnstressinkontinenz untersuchten, haben eine Verbesserung der Symptome nach einer Serie von nur 3 Behandlungen gezeigt.

Die vorgeschlagene Wirkung des fraktionierten CO2-Lasers basiert auf Studien, die an nicht-genitalem Gewebe durchgeführt wurden [Daffon, Capon], die Veränderungen im Bindegewebe und die Proliferation von Fibroblasten sowie die Bildung von Kollagen und elastischen Fasern zeigten. Die vorgeschlagene Erklärung basiert auf der Theorie, dass Hitzeschockproteine ​​an dem Prozess beteiligt sind und durch thermische Gewebeschädigung entstehen, die wiederum Gewebezytokine, Wachstumsfaktoren und Fibroblasten aktivieren. Diese Theorien wurden für Vulva- und Vaginalgewebe nicht bewiesen, und abgesehen von der Demonstration histologischer und morphologischer Veränderungen in den bestrahlten Geweben [Salvatore, Menopause 2015], dem zellulären Wirkmechanismus und der Natur des Prozesses, der die Veränderungen in der Harnröhre vermittelt. Genitalgewebe wurde noch nicht untersucht.

Die als fraktioniertes CO2 bekannte Technologie wird seit vielen Jahren in der Dermatologie und plastischen Chirurgie eingesetzt. Bei diesem Verfahren wird der Laserstrahl beim Durchgang durch eine Linse in 81 Punkte (9 x 9 Pixel) auf ca. 1 cm2 aufgeteilt. Der Laserstrahl durchdringt das Gewebe und verursacht eine minimale Verdunstung um jeden Punkt der fraktionierten Strahlen und eine Freisetzung von Wärme nur in der gewünschten Gewebetiefe. Die Methode der Energieübertragung auf Gewebe in winzigen Punkten führt zur Erzeugung verschiedener thermischer Effekte im Fokus des Strahls, um den Fokus herum und in den Bereichen zwischen diesen Wärmeherden. Nach der Gewebebestrahlung laufen verschiedene Prozesse ab: Proliferation von Epithelzellen und Verdickung der Epithelschicht, Migration und Proliferation von Endothelzellen, Bildung von Neovaskulatur in der Lamina propria, Bildung von Kollagen und elastischen Fasern und Akkumulation von Glykogen in den Zellen [Salvatore, Menopause 2015]. Das Ergebnis dieser Prozesse ist eine verbesserte Elastizität und Plastizität des Gewebes sowie eine Regeneration der Epidermisschicht. Frühere Studien zeigten, dass die Wirkung dieser Behandlung auf die atrophische Vagina identisch ist mit der langfristigen lokalen Östrogenbehandlung, mit verbessertem zytologischen Index, verbesserter Schmierung, Veränderung der Vaginalflora und reduziertem Säuregehalt auf das Niveau von "östrogenen" Niveaus (ca . pH-Wert 4 -4,5) [Salvatore, Wechseljahre, 2015; Perino; Gasper; Salvatore, Klimakterium, 2015].

In Anbetracht der Vielzahl kürzlich veröffentlichter Artikel mit beeindruckenden klinischen Ergebnissen entschieden sich die Forscher, die Auswirkungen der Behandlung mit einem fraktionierten CO2-Laser auf das Vaginal- und Vulvagewebe auf zellulärer Ebene für zwei Erkrankungen zu untersuchen: Vaginalatrophie aufgrund von Östrogenmangel und Lichen sclerosus . Diese beiden Zustände wurden aufgrund der Fülle neuerer Veröffentlichungen ausgewählt, die sich mit der klinischen und histologischen Verbesserung dieser beiden pathologischen Zustände nach einer Laserbehandlung befassen. Das Verständnis der zytologischen Prozesse wird die Grundlage für das Wissen über den grundlegenden Wirkmechanismus ermöglichen und Methoden zur Verbesserung der aktuellen therapeutischen Protokolle vorschlagen. Es ermöglicht auch die Beobachtung der Dauer des Behandlungseffekts und die Beurteilung, ob diese Veränderungen mit unerwünschten Ereignissen wie einem erhöhten Risiko einer malignen Gewebetransformation einhergehen.

Patienten Die Forscher beabsichtigen, 10 Frauen für jede Gruppe zu rekrutieren (10 Frauen mit Atrophie und 10 mit Lichen sclerosus). In Anbetracht der Verfügbarkeit einer effizienten und sicheren medizinischen Behandlung werden die meisten Frauen, bei denen Lichen sclerosus oder Vaginalatrophie diagnostiziert wurden, zu ihrer Zufriedenheit mit medizinischen Präparaten behandelt. Daher werden die Prüfärzte die folgenden Arten von Patienten für die Studie rekrutieren: Frauen mit geringer Compliance für die medizinische Behandlung, Frauen, die eine Unverträglichkeit gegenüber der Behandlung entwickelt haben (z. B. chronische Candida-Vulvovaginitis unter langfristiger Östrogenbehandlung, Überempfindlichkeitsreaktionen auf das Steroid Salbe oder Östrogenpräparat oder Arzneimittelallergie) oder Frauen mit nur teilweisem Ansprechen auf die Behandlung, für die es keine zufriedenstellende therapeutische Alternative gibt.

Die Studie umfasst 6 Termine:

T0-Rekrutierung: Eignungsfeststellung, Einverständniserklärung unterschreiben, Fragebogen mit epidemiologischen und klinischen Angaben ausfüllen, gynäkologische Untersuchung, zytologischer Abstrich (Reifungsindex), Bestimmung des Säuregehalts des Vaginalsekrets (pH), Bestimmung des Vaginal Health Index Scores [Bachmann].

Eine Stanzbiopsie wird aus dem mittleren Drittel der Vagina (bei Vaginalatrophie) oder der Vulva (bei Lichen sclerosus) entnommen.

T1 – Besuch 2 (2–4 Wochen nach der Rekrutierung) Das Behandlungsprotokoll umfasst eine Serie von drei Laserbehandlungen im Abstand von 4–6 Wochen.

Die erste Laserbehandlung wird während Besuch 2 durchgeführt. In der Vagina wird die Behandlung mit einem speziellen Vaginalwandler durchgeführt, der eine 360°-Behandlung ermöglicht; Die Bestrahlung der Vagina erfolgt in benachbarten "Quadraten" entlang des gesamten Vaginalumfangs, indem der Griff gedreht wird, während der Schallkopf langsam aus dem Vaginalkanal herausgezogen wird. Die Behandlungsdauer beträgt 5-7 Minuten. Die vaginale Behandlung ist nicht mit Schmerzen verbunden. Die Behandlung des Introitus erfolgt mit einem Transducer namens FemiLift, der eine Behandlung um 360° ermöglicht.

Die Behandlung wird mit einem fraktionierten mikroablativen CO2-Lasersystem durchgeführt, das von Alma Laser gemäß dem akzeptierten Protokoll hergestellt wird (Lasermodus: Puls, Energie: 40-80 mJ/Puls).

Beim Lichen sclerosus wird ein Handgriff des FemiLift-Schallkopfes verwendet, der den „Pixel-Print“ direkt und nicht unter einem 90°-Winkel überträgt. Da die Vulvahaut schmerzempfindlich ist, wird sie vor der Laseranwendung mit EMLA-Anästhesiecreme behandelt. Die Behandlungsdauer beträgt 3-7 Minuten und wird mit demselben Gerät mit Energieniveaus von 20-60 mJ/Impuls durchgeführt.

Während Besuch 3 (T2) und Besuch 4 (T3) wird eine identische Behandlung wie oben beschrieben durchgeführt.

Im Rahmen der Studie werden die folgenden Nachsorgeverfahren durchgeführt:

1. Biopsie – drei Biopsien werden aus dem lateralen mittleren Drittel der Vagina entnommen: vor der Behandlung (T0), zwei Wochen nach der dritten und letzten Behandlung (T4) und ein Jahr nach Abschluss der Behandlungsserie (T5). Die Biopsie wird eine Stanzbiopsie mit einem Durchmesser von 5 mm sein. Die Biopsien werden unter örtlicher Betäubung mit 2 % Lidocain durchgeführt.

2. Im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen (T 0 - 5) werden jeweils durchgeführt (bei Vaginalatrophie):

   • Gynäkologische Untersuchung mit Spekulum
   • Abstrich aus dem mittleren Drittel der Vagina mit einem Wattestäbchen-Applikator, der für einen zytologischen Abstrich und zur Bestimmung des Säuregehalts des Vaginalsekrets verwendet wird.
   • Der vaginale Gesundheitsindex wird bestimmt, einschließlich der Bewertung von 5 Parametern: Elastizität, pH-Wert, Integrität des Epithels, Feuchtigkeit und Flüssigkeitsvolumen. Jeder Parameter wird auf einer Skala von 1 bis 5 bewertet, und wenn die Gesamtpunktzahl weniger als 15 beträgt, gilt die Vagina als atrophisch [Bachmann].
   • Der Patient wird aufgefordert, die Symptome (Trockenheit, Juckreiz, Brennen, Unwohlsein, Dyspareunie, Dysurie) auf einer VAS (visuelle Analogskala) mit „sehr störend“ und „überhaupt nicht störend“ im Grenzbereich einzustufen.
   • Die Patientin wird gebeten, den Grad ihrer Zufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis (sehr zufrieden. zufrieden, nicht sicher, nicht zufrieden, sehr unzufrieden).
   • Der Patient wird aufgefordert, Nebenwirkungen zu melden.

Bei Patienten mit Lichen sclerosus:

- Äußere Untersuchung der Vulva und ein Foto der Ergebnisse zur Nachkontrolle.

Die Biopsien werden an das Institut für Pathologie des Hadassah-Krankenhauses geschickt, wo die folgenden Untersuchungen durchgeführt werden:

1. Routinemäßige Hämatoxylin-Eosin-Färbung.
2. Immunhistochemische Färbung für P16-Protein.
3. Immunhistochemische Färbung für das KI-67-Protein.
4. Immunhistochemische Färbung für das p63-Protein,\.
5. Färbung für Alpha- und Beta-Östrogenrezeptoren und Progesteronrezeptoren.