Fractional / Pixel CO2 Laser Treatment of Vulva Atrophy and Lichen Sclerosus

Många studier har nyligen publicerats som beskriver användningen av en fraktionell/pixel CO2-laser för behandling av olika sjukdomar i vulva och slidan, såsom atrofi på grund av östrogenbrist, urininkontinens, hudsjukdomar (lichen sclerosus) med mera.

Resultaten av studierna som undersökte denna teknologi i relation till vaginal atrofi och urinstressinkontinens har visat förbättring av symtomen efter en serie på endast 3 behandlingar.

Den föreslagna effekten av den fraktionerade CO2-lasern är baserad på studier utförda på icke-genitala vävnader [Daffon, Capon], som visade förändringar i bindväven och proliferation av fibroblaster, samt bildning av kollagen och elastiska fibrer. Den föreslagna förklaringen bygger på teorin att värmechockproteiner är involverade i processen och uppstår på grund av termisk vävnadsskada, och detta i sin tur aktiverar vävnadscytokiner, tillväxtfaktorer och fibroblaster. Dessa teorier har inte bevisats för vulva och vaginalvävnader, och förutom demonstrationen av histologiska och morfologiska förändringar i de bestrålade vävnaderna [Salvatore, Menopause 2015], den cellulära verkningsmekanismen och karaktären av den process som medierar förändringarna i uro- genital vävnader har ännu inte undersökts.

Tekniken som kallas fraktionerad CO2 har använts i många år inom dermatologi och plastikkirurgi. I denna metod delas laserstrålen medan den passerar genom en lins till 81 punkter (9 x 9 pixlar) på cirka 1 cm2. Laserstrålen penetrerar vävnaden och orsakar minimal avdunstning runt varje fläck av de fraktionerade strålarna och frigöring av värme endast på önskat vävnadsdjup. Metoden för energiöverföring till vävnader i små prickar leder till skapandet av olika termiska effekter i strålens fokus, runt fokuset och i områdena mellan dessa värmehärdar. Efter vävnadsstrålningen sker olika processer: epitelcellsproliferation och förtjockning av epitelskiktet, migration och proliferation av endotelceller, skapande av neovaskulatur i lamina propria, skapande av kollagen och elastiska fibrer, och ackumulering av glykogen i cellerna [Salvatore, klimakteriet 2015]. Resultatet av dessa processer är förbättrad vävnads elasticitet och plasticitet samt regenerering av epidermisskiktet. Tidigare studier har visat att effekten av denna behandling på den atrofiska slidan är identisk med långvarig lokal östrogenbehandling, med förbättrat cytologiskt index, förbättrad smörjning, förändring av vaginalfloran och reducerad surhet till nivån av "östrogena" nivåer (ca. . pH 4 -4,5) [Salvatore, klimakteriet, 2015;Perino; Gasper; Salvatore, Climacteric, 2015].

Med tanke på mängden nyligen publicerade artiklar som presenterar imponerande kliniska resultat, beslutade forskarna att undersöka effekterna av behandlingen med en fraktionerad CO2-laser på vaginal- och vulvavävnaden på cellnivå för två tillstånd: vaginal atrofi på grund av östrogenbrist och lichen sclerosus . Dessa två tillstånd valdes på grund av omfattningen av nya publikationer som handlar om klinisk och histologisk förbättring av dessa två patologiska tillstånd efter laserbehandling. Att förstå de cytologiska processerna kommer att möjliggöra grunden för kunskap om den grundläggande verkningsmekanismen, och föreslå metoder för att förbättra de nuvarande terapeutiska protokollen. Det kommer också att möjliggöra observation av behandlingseffektens varaktighet och bedömning av om dessa förändringar är förknippade med oönskade händelser, såsom ökad risk för malign vävnadstransformation.

Patienter Utredarna har för avsikt att rekrytera 10 kvinnor för varje grupp (10 kvinnor med atrofi och 10 med lichen sclerosus). Med tanke på tillgången till effektiv och säker medicinsk behandling, behandlas de flesta kvinnor som diagnostiserats med lichen sclerosus eller vaginal atrofi med medicinska preparat till deras belåtenhet. Därför kommer utredarna att rekrytera följande typer av patienter till studien: kvinnor med låg följsamhet för den medicinska behandlingen, kvinnor som har utvecklat intolerans mot behandlingen (som kronisk candida vulvovaginit under långvarig östrogenbehandling, överkänslighetsreaktioner mot steroiden salva eller östrogenpreparat, eller läkemedelsallergi) eller kvinnor med endast partiell respons på behandlingen, för vilka det inte finns något tillfredsställande terapeutiskt alternativ.

Studien omfattar 6 möten:

T0-rekrytering: fastställa behörighet, underteckna formulär för informerat samtycke, fylla i ett frågeformulär inklusive epidemiologiska och kliniska detaljer, gynekologisk undersökning, cytologiskt utstryk (mognadsindex), bestämning av surhetsnivån i vaginalt sekret (pH), bestämning av vaginalt hälsoindex. [Bachmann].

En stansbiopsi kommer att tas från mitten av tredjedelen av slidan (vid vaginal atrofi) eller vulva (i lichen sclerosus).

T1-Besök 2 (2-4 veckor från rekrytering) Behandlingsprotokollet innehåller en serie om tre laserbehandlingar med 4-6 veckors mellanrum.

Den första laserbehandlingen kommer att utföras under besök 2. I slidan utförs behandlingen med en speciell vaginal transducer som möjliggör 360° behandling; bestrålningen av slidan utförs i angränsande "rutor" längs hela slidomkretsen, genom att vrida på handtaget samtidigt som givaren långsamt dras tillbaka från slidkanalen. Behandlingstiden är 5-7 minuter. Vaginalbehandlingen är inte förknippad med smärta. Behandlingen av introitus kommer att utföras av en givare som möjliggör behandling runt 360° med namnet FemiLift.

Behandlingen kommer att utföras av ett fraktionerat mikroablativt CO2-lasersystem tillverkat av Alma Laser i enlighet med det accepterade protokollet (laserläge: puls, energi: 40-80 mj/puls).

För lichen sclerosus kommer ett handgrepp av FemiLift-givaren att användas, som överför "pixeltrycket" direkt och inte under en 90° vinkel. Eftersom vulvahuden är smärtkänslig kommer den att behandlas före laserappliceringen med EMLA anestetisk kräm. Behandlingstiden är 3-7 minuter och den utförs av samma apparat med energinivåer på 20-60 mj/puls.

Under besök 3 (T2) och besök 4 (T3) kommer behandling som är identisk med den som beskrivs ovan att utföras.

Inom ramen för studien kommer följande uppföljningsprocedurer att utföras:

1. Biopsi - tre biopsier kommer att tas från den laterala mitten av slidan: före behandling (T0), två veckor efter den tredje och sista behandlingen (T4) och ett år efter avslutad behandlingsserie (T5). Biopsien kommer att vara en stansbiopsi med en diameter på 5 mm. Biopsierna kommer att utföras under lokalbedövning med 2 % lidokain.

2. Under loppet av var och en av uppföljningsundersökningarna (T 0 - 5) kommer följande att utföras (vid vaginal atrofi):

   • Gynekologisk undersökning med spekulum
   • Utstryk taget från mitten av tredjedelen av slidan med en bomullsspetsapplikator, som kommer att användas för ett cytologiskt utstryk och för att bestämma surhetsgraden i slidsekretet.
   • Det vaginala hälsoindexpoängen kommer att bestämmas, inklusive utvärdering av 5 parametrar: elasticitet, pH, epitelets integritet, fukt och vätskevolym. Varje parameter poängsätts på en skala från 1 till 5, och om den totala poängen är lägre än 15 anses slidan vara atrofisk [Bachmann].
   • Patienten kommer att uppmanas att gradera symtom (torrhet, klåda, sveda, obehag, dyspareuni, dysuri) på en VAS (visuell analog skala) med "mycket störande" och "inte störande alls" vid sina gränser.
   • Patienten kommer att uppmanas att betygsätta graden av sin tillfredsställelse med behandlingsresultaten (mycket nöjd. nöjd, inte säker, inte nöjd, mycket missnöjd).
   • Patienten kommer att uppmanas att rapportera biverkningar.

Hos lichen sclerosus patienter:

- Extern undersökning av vulvan och ett fotografi av resultatet för uppföljning.

Biopsierna kommer att skickas till Institute of Pathology vid Hadassah Hospital, där följande undersökningar kommer att utföras:

1. Rutinmässig hematoxylin-eosinfärgning.
2. Immunhistokemifärgning för P16-protein.
3. Immunhistokemifärgning för KI-67-proteinet.
4. Immunhistokemifärgning för p63-proteinet,\.
5. Färgning för alfa- och beta-östrogenreceptorer och progesteronreceptorer.