Fractionele / pixel CO2-laserbehandeling van vulvaire atrofie en lichen sclerosus

Er zijn onlangs veel onderzoeken gepubliceerd waarin het gebruik van een fractionele/pixel CO2-laser wordt beschreven voor de behandeling van verschillende aandoeningen van de vulva en de vagina, zoals atrofie als gevolg van oestrogeendeficiëntie, urinaire stress-incontinentie, huidziekten (lichen sclerosus) en meer.

De resultaten van de onderzoeken die deze technologie hebben onderzocht in relatie tot vaginale atrofie en urine-incontinentie hebben een verbetering van de symptomen aangetoond na een reeks van slechts 3 behandelingen.

Het voorgestelde effect van de fractionele CO2-laser is gebaseerd op studies uitgevoerd op niet-genitale weefsels [Daffon, Capon], die veranderingen in het bindweefsel en de proliferatie van fibroblasten aantoonden, evenals de vorming van collageen en elastische vezels. De voorgestelde verklaring is gebaseerd op de theorie dat hitteschokeiwitten bij het proces betrokken zijn en ontstaan ​​door thermische weefselbeschadiging, die op hun beurt weefselcytokines, groeifactoren en fibroblasten activeren. Deze theorieën zijn niet bewezen voor vulvaire en vaginale weefsels, en met uitzondering van de demonstratie van histologische en morfologische veranderingen in de bestraalde weefsels [Salvatore, Menopause 2015], het cellulaire werkingsmechanisme en de aard van het proces dat de veranderingen in de urinewegen medieert. genitale weefsels is nog niet onderzocht.

De technologie die bekend staat als fractionele CO2 wordt al vele jaren gebruikt in de dermatologie en plastische chirurgie. Bij deze methode splitst de laserstraal zich terwijl hij door een lens gaat tot 81 punten (9 x 9 pixels) op ongeveer 1 cm2. De laserstraal dringt door het weefsel en veroorzaakt minimale verdamping rond elke plek van de gefractioneerde stralen en geeft alleen warmte vrij op de gewenste weefseldiepte. De methode van energieoverdracht naar weefsels in kleine puntjes leidt tot het creëren van verschillende thermische effecten in het brandpunt van de straal, rond het brandpunt en in de gebieden tussen deze warmtefoci. Na de weefselbestraling vinden verschillende processen plaats: epitheelcelproliferatie en verdikking van de epitheellaag, migratie en proliferatie van endotheelcellen, creatie van neovasculatuur in de lamina propria, creatie van collageen en elastische vezels, en accumulatie van glycogeen in de cellen [Salvatore, menopauze 2015]. Het resultaat van deze processen is een verbeterde elasticiteit en plasticiteit van het weefsel, evenals regeneratie van de epidermislaag. Eerdere studies toonden aan dat het effect van deze behandeling op de atrofische vagina identiek is aan langdurige lokale oestrogeenbehandeling, met verbeterde cytologische index, verbeterde smering, verandering van de vaginale flora en verminderde zuurgraad tot het niveau van "oestrogene" niveaus (ca. . pH 4 -4,5) [Salvatore, Menopauze, 2015;Perino; Gasper; Salvatore, Climacterium, 2015].

Gezien de veelheid aan recent gepubliceerde artikelen met indrukwekkende klinische resultaten, besloten de onderzoekers om de effecten van de behandeling met een fractionele CO2-laser op het vaginale en vulvaire weefsel op cellulair niveau te onderzoeken voor twee aandoeningen: vaginale atrofie als gevolg van oestrogeendeficiëntie en lichen sclerosus. . Deze twee aandoeningen werden gekozen vanwege de omvang van recente publicaties over klinische en histologische verbetering van deze twee pathologische aandoeningen na laserbehandeling. Door de cytologische processen te begrijpen, kan de kennis over het basismechanisme worden gefundeerd en kunnen methoden worden voorgesteld om de huidige therapeutische protocollen te verbeteren. Het maakt het ook mogelijk om de duur van het behandelingseffect te observeren en te beoordelen of deze veranderingen verband houden met ongewenste gebeurtenissen, zoals een verhoogd risico op kwaadaardige weefseltransformatie.

Patiënten De onderzoekers zijn van plan om voor elke groep 10 vrouwen te werven (10 vrouwen met atrofie en 10 met lichen sclerosus). Gezien de beschikbaarheid van een efficiënte en veilige medische behandeling, worden de meeste vrouwen met de diagnose lichen sclerosus of vaginale atrofie naar tevredenheid behandeld met medische preparaten. Daarom zullen de onderzoekers de volgende soorten patiënten rekruteren voor het onderzoek: vrouwen die de medische behandeling slecht volgen, vrouwen die een intolerantie voor de behandeling hebben ontwikkeld (zoals chronische candida vulvovaginitis bij langdurige oestrogeenbehandeling, overgevoeligheidsreacties op de steroïde zalf of oestrogeenpreparaat, of allergie voor medicijnen) of vrouwen die slechts gedeeltelijk reageren op de behandeling, voor wie er geen bevredigend therapeutisch alternatief is.

Het onderzoek omvat 6 afspraken:

T0-werving: geschiktheid vaststellen, toestemmingsformulier ondertekenen, vragenlijst invullen inclusief epidemiologische en klinische details, gynaecologisch onderzoek, cytologisch uitstrijkje (maturatie-index), bepaling van de zuurgraad van de vaginale secreties (pH), bepaling van de vaginale gezondheidsindexscore [Bachman].

Er wordt een ponsbiopsie genomen uit het midden van een derde deel van de vagina (bij vaginale atrofie) of de vulva (bij lichen sclerosus).

T1-bezoek 2 (2-4 weken vanaf werving) Het behandelprotocol omvat een reeks van drie laserbehandelingen, met een tussenpoos van 4-6 weken.

De eerste laserbehandeling wordt uitgevoerd tijdens Bezoek 2. In de vagina wordt de behandeling uitgevoerd door een speciale vaginale transducer die een 360°-behandeling mogelijk maakt; de bestraling van de vagina wordt uitgevoerd in aangrenzende "vierkanten" langs de gehele vaginale omtrek, door het handvat te draaien terwijl de transducer langzaam uit het vaginale kanaal wordt teruggetrokken. De duur van de behandeling is 5-7 minuten. De vaginale behandeling gaat niet gepaard met pijn. De behandeling van de introïtus wordt uitgevoerd door een transducer die een behandeling rond 360° mogelijk maakt, genaamd FemiLift.

De behandeling wordt uitgevoerd door een fractioneel micro-ablatief CO2-lasersysteem vervaardigd door Alma Laser in overeenstemming met het geaccepteerde protocol (lasermodus: puls, energie: 40-80 mj/puls).

Voor lichen sclerosus wordt een handgreep van de FemiLift-transducer gebruikt, die de "pixelafdruk" rechtstreeks verzendt en niet onder een hoek van 90°. Omdat de vulvaire huid pijngevoelig is, wordt deze voorafgaand aan de laserbehandeling behandeld met EMLA verdovingscrème. De duur van de behandeling is 3-7 minuten en wordt uitgevoerd door hetzelfde apparaat met energieniveaus van 20-60 mj/puls.

Tijdens Bezoek 3 (T2) en Bezoek 4 (T3) zal een identieke behandeling worden uitgevoerd als hierboven beschreven.

In het kader van de studie zullen de volgende vervolgprocedures worden uitgevoerd:

1. Biopsie - er worden drie biopsieën genomen van het laterale midden derde deel van de vagina: voorafgaand aan de behandeling (T0), twee weken na de derde en laatste behandeling (T4) en één jaar na voltooiing van de behandelingsreeks (T5). De biopsie is een ponsbiopsie met een diameter van 5 mm. De biopten worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving met 2% lidocaïne.

2. In de loop van elk van de vervolgonderzoeken (T 0 - 5) wordt het volgende uitgevoerd (bij vaginale atrofie):

   • Gynaecologisch onderzoek met speculum
   • Uitstrijkje genomen vanaf het midden van een derde deel van de vagina met een applicator met wattenstaafje, die zal worden gebruikt voor een cytologisch uitstrijkje en om de zuurgraad van de vaginale secreties te bepalen.
   • De vaginale gezondheidsindexscore wordt bepaald, inclusief de evaluatie van 5 parameters: elasticiteit, pH, integriteit van het epitheel, vocht en vloeistofvolume. Elke parameter wordt gescoord op een schaal van 1 tot 5, en als de totale score lager is dan 15, wordt de vagina als atrofisch beschouwd [Bachmann].
   • De patiënt zal worden gevraagd om symptomen (droogheid, jeuk, brandend gevoel, ongemak, dyspareunie, dysurie) te beoordelen op een VAS (visueel analoge schaal) met "zeer storend" en "helemaal niet storend" als limiet.
   • De patiënte wordt gevraagd de mate van tevredenheid met de behandelresultaten aan te geven (zeer tevreden. tevreden, niet zeker, niet tevreden, zeer ontevreden).
   • De patiënt wordt verzocht bijwerkingen te melden.

Bij lichen sclerosus-patiënten:

- Uitwendig onderzoek van de vulva en een foto van de uitslag voor nacontrole.

De biopsieën worden naar het Institute of Pathology in het Hadassah-ziekenhuis gestuurd, waar de volgende onderzoeken zullen worden uitgevoerd:

1. Routine hematoxyline-eosine kleuring.
2. Immunohistochemiekleuring voor P16-eiwit.
3. Immunohistochemiekleuring voor het KI-67-eiwit.
4. Immunohistochemiekleuring voor het p63-eiwit,\.
5. Kleuring voor alfa- en bèta-oestrogeenreceptoren en progesteronreceptoren.