Traitement au laser CO2 fractionné / pixel de l'atrophie vulvaire et du lichen scléreux

De nombreuses études ont été publiées récemment décrivant l'utilisation d'un laser CO2 fractionné/pixel pour le traitement de divers troubles de la vulve et du vagin, tels que l'atrophie due à une carence en œstrogène, l'incontinence urinaire à l'effort, les maladies de la peau (lichen scléreux) et plus encore.

Les résultats des études qui ont étudié cette technologie en relation avec l'atrophie vaginale et l'incontinence urinaire d'effort ont montré une amélioration des symptômes après une série de seulement 3 traitements.

L'effet proposé du laser CO2 fractionné est basé sur des études réalisées sur des tissus non génitaux [Daffon, Capon], qui ont démontré des changements dans le tissu conjonctif et la prolifération de fibroblastes, ainsi que la formation de collagène et de fibres élastiques. L'explication suggérée est basée sur la théorie selon laquelle les protéines de choc thermique sont impliquées dans le processus et surviennent en raison de lésions tissulaires thermiques, ce qui active à son tour les cytokines tissulaires, les facteurs de croissance et les fibroblastes. Ces théories n'ont pas été prouvées pour les tissus vulvaires et vaginaux, et à l'exception de la démonstration de changements histologiques et morphologiques dans les tissus irradiés [Salvatore, Menopause 2015], le mécanisme d'action cellulaire et la nature du processus médiant les changements dans l'uro- tissus génitaux n'a pas encore été examiné.

La technologie connue sous le nom de CO2 fractionné est utilisée depuis de nombreuses années en dermatologie et en chirurgie plastique. Dans cette méthode, le faisceau laser se divise en traversant une lentille en 81 points (9 x 9 pixels) sur environ 1 cm2. Le faisceau laser pénètre dans le tissu et provoque une évaporation minimale autour de chaque point des faisceaux fractionnés et une libération de chaleur uniquement à la profondeur de tissu souhaitée. La méthode de transfert d'énergie aux tissus en minuscules points conduit à la création de divers effets thermiques au foyer du faisceau, autour du foyer et dans les zones situées entre ces foyers de chaleur. Suite à l'irradiation des tissus, différents processus se produisent : prolifération des cellules épithéliales et épaississement de la couche épithéliale, migration et prolifération des cellules endothéliales, création de néo-vascularisation dans la lamina propria, création de collagène et de fibres élastiques, et accumulation de glycogène dans les cellules [Salvatore, Ménopause 2015]. Le résultat de ces processus est une amélioration de l'élasticité et de la plasticité des tissus ainsi qu'une régénération de la couche épidermique. Des études antérieures ont démontré que l'effet de ce traitement sur le vagin atrophique est identique à un traitement oestrogénique local à long terme, avec un indice cytologique amélioré, une lubrification améliorée, une altération de la flore vaginale et une acidité réduite au niveau des niveaux "oestrogéniques" (environ . pH 4 -4,5) [Salvatore, Ménopause, 2015;Perino; Clope; Salvatore, Climatérique, 2015].

Considérant la multitude d'articles récemment publiés présentant des résultats cliniques impressionnants, les enquêteurs ont décidé d'examiner les effets du traitement avec un laser CO2 fractionné sur le tissu vaginal et vulvaire au niveau cellulaire pour deux conditions : l'atrophie vaginale due à une carence en œstrogène et le lichen scléreux . Ces deux conditions ont été choisies en raison de l'ampleur des publications récentes traitant de l'amélioration clinique et histologique de ces deux conditions pathologiques suite au traitement au laser. La compréhension des processus cytologiques permettra de fonder les connaissances sur le mécanisme d'action de base et de proposer des méthodes pour améliorer les protocoles thérapeutiques actuels. Cela permettra également d'observer la durée de l'effet du traitement et d'évaluer si ces changements sont associés à des événements indésirables, tels qu'un risque accru de transformation maligne des tissus.

Patientes Les investigateurs ont l'intention de recruter 10 femmes pour chaque groupe (10 femmes avec atrophie et 10 avec lichen scléreux). Compte tenu de la disponibilité de traitements médicaux efficaces et sûrs, la plupart des femmes diagnostiquées avec un lichen scléreux ou une atrophie vaginale sont traitées avec des préparations médicales à leur satisfaction. Par conséquent, les investigateurs recruteront les types de patientes suivants pour l'essai : les femmes peu observantes du traitement médical, les femmes ayant développé une intolérance au traitement (telles que la vulvovaginite chronique à candida sous traitement œstrogénique à long terme, les réactions d'hypersensibilité aux stéroïdes pommade ou préparation d'œstrogène, ou allergie médicamenteuse) ou les femmes ne répondant que partiellement au traitement, pour lesquelles il n'existe pas d'alternative thérapeutique satisfaisante.

L'étude comprend 6 rendez-vous:

T0-recrutement : vérifier l'éligibilité, signer le formulaire de consentement éclairé, remplir un questionnaire comprenant des détails épidémiologiques et cliniques, examen gynécologique, frottis cytologique (indice de maturation), détermination du niveau d'acidité des sécrétions vaginales (pH), détermination du score de l'indice de santé vaginal [Bachmann].

Une biopsie à l'emporte-pièce sera prélevée dans le tiers médian du vagin (dans l'atrophie vaginale) ou de la vulve (dans le lichen scléreux).

T1-Visite 2 (2-4 semaines après le recrutement) Le protocole de traitement comprend une série de trois traitements au laser, espacés de 4-6 semaines.

Le premier traitement au laser sera effectué lors de la visite 2. Dans le vagin, le traitement est effectué par un transducteur vaginal spécial permettant un traitement à 360° ; l'irradiation du vagin est réalisée en "carrés" adjacents sur toute la circonférence vaginale, en tournant la poignée tout en retirant lentement le transducteur du canal vaginal. La durée du traitement est de 5 à 7 minutes. Le traitement vaginal n'est pas associé à la douleur. Le traitement de l'orifice vaginal sera réalisé par un transducteur permettant un traitement à 360° nommé FemiLift.

Le traitement sera effectué par un système laser CO2 micro-ablatif fractionné fabriqué par Alma Laser conformément au protocole accepté (mode laser : impulsion, énergie : 40-80 mj/impulsion).

Pour le lichen scléreux, une poignée du transducteur FemiLift sera utilisée, qui transmet le "pixel print" directement et non sous un angle de 90°. La peau vulvaire étant sensible à la douleur, elle sera traitée avant l'application du laser, avec la crème anesthésiante EMLA. La durée du traitement est de 3 à 7 minutes et il est effectué par le même appareil avec des niveaux d'énergie de 20 à 60 mj/impulsion.

Lors de la Visite 3 (T2) et de la Visite 4 (T3), un traitement identique à celui décrit ci-dessus sera effectué.

Dans le cadre de l'étude, les procédures de suivi ci-dessous seront effectuées :

1. Biopsie - trois biopsies seront prélevées dans le tiers médian latéral du vagin : avant le traitement (T0), deux semaines après le troisième et dernier traitement (T4) et un an après la fin de la série de traitements (T5). La biopsie sera une biopsie à l'emporte-pièce de 5 mm de diamètre. Les biopsies seront réalisées sous anesthésie locale avec 2% de lidocaïne.

2. Au cours de chacun des examens de suivi (T 0 - 5), seront effectués (En atrophie vaginale) :

   • Examen gynécologique au spéculum
   • Frottis prélevé dans le tiers médian du vagin à l'aide d'un coton-tige, qui servira à faire un frottis cytologique et à déterminer le niveau d'acidité des sécrétions vaginales.
   • Le score de l'indice de santé vaginale sera déterminé, incluant l'évaluation de 5 paramètres : élasticité, pH, intégrité de l'épithélium, humidité et volume liquidien. Chaque paramètre est noté sur une échelle de 1 à 5, et si le score total est inférieur à 15, le vagin est considéré comme atrophique [Bachmann].
   • Il sera demandé au patient de coter les symptômes (sécheresse, démangeaisons, brûlures, inconfort, dyspareunie, dysurie) sur une EVA (échelle visuelle analogique) avec « très gênant » et « pas gênant du tout » à ses limites.
   • Il sera demandé à la patiente d'évaluer son niveau de satisfaction par rapport aux résultats du traitement (très satisfait. satisfait, pas sûr, pas satisfait, très insatisfait).
   • Le patient sera invité à signaler les effets indésirables.

Chez les patients atteints de lichen scléreux :

- Examen externe de la vulve et photographie des résultats pour le suivi.

Les biopsies seront envoyées à l'Institut de pathologie de l'hôpital Hadassah, où les examens suivants seront effectués :

1. Coloration de routine à l'hématoxyline-éosine.
2. Coloration immunohistochimique pour la protéine P16.
3. Coloration immunohistochimique pour la protéine KI-67.
4. Coloration immunohistochimique de la protéine p63,\.
5. Coloration des récepteurs alpha et bêta des œstrogènes et des récepteurs de la progestérone.