Trattamento laser CO2 frazionato/pixel dell'atrofia vulvare e del lichen sclerosus

Recentemente sono stati pubblicati molti studi che descrivono l'uso di un laser CO2 frazionato/pixel per il trattamento di vari disturbi della vulva e della vagina, come l'atrofia dovuta a carenza di estrogeni, incontinenza urinaria da stress, malattie della pelle (lichen sclerosus) e altro ancora.

I risultati degli studi che hanno indagato questa tecnologia in relazione all'atrofia vaginale e all'incontinenza urinaria da sforzo hanno mostrato un miglioramento dei sintomi dopo una serie di soli 3 trattamenti.

L'effetto proposto del laser CO2 frazionato si basa su studi eseguiti su tessuti non genitali [Daffon, Capon], che hanno dimostrato cambiamenti nel tessuto connettivo e proliferazione di fibroblasti, nonché formazione di collagene e fibre elastiche. La spiegazione suggerita si basa sulla teoria secondo cui le proteine ​​da shock termico sono coinvolte nel processo e derivano da danni termici ai tessuti, che a loro volta attivano citochine tissutali, fattori di crescita e fibroblasti. Queste teorie non sono state provate per i tessuti vulvari e vaginali, e fatta eccezione per la dimostrazione dei cambiamenti istologici e morfologici nei tessuti irradiati [Salvatore, Menopausa 2015], il meccanismo d'azione cellulare e la natura del processo che media i cambiamenti dell'uro- tessuti genitali non è stato ancora esaminato.

La tecnologia nota come CO2 frazionata è stata utilizzata per molti anni in dermatologia e chirurgia plastica. In questo metodo, il raggio laser si divide passando attraverso una lente a 81 punti (9 x 9 pixel) su circa 1 cm2. Il raggio laser penetra nel tessuto e provoca un'evaporazione minima attorno a ciascun punto dei raggi frazionati e il rilascio di calore solo alla profondità del tessuto desiderata. Il metodo di trasferimento di energia ai tessuti in minuscoli punti porta alla creazione di vari effetti termici nel fuoco del raggio, attorno al fuoco e nelle aree tra questi fuochi di calore. In seguito all'irradiazione del tessuto, si verificano diversi processi: proliferazione delle cellule epiteliali e ispessimento dello strato epiteliale, migrazione e proliferazione delle cellule endoteliali, creazione di neovascolarizzazione nella lamina propria, creazione di fibre collagene ed elastiche e accumulo di glicogeno nelle cellule [Salvatore, Menopausa 2015]. Il risultato di questi processi è una migliore elasticità e plasticità dei tessuti, nonché la rigenerazione dello strato epidermico. Precedenti studi hanno dimostrato che l'effetto di questo trattamento sulla vagina atrofica è identico al trattamento estrogenico locale a lungo termine, con miglioramento dell'indice citologico, miglioramento della lubrificazione, alterazione della flora vaginale e riduzione dell'acidità al livello dei livelli "estrogenici" (circa . pH 4 -4,5) [Salvatore, Menopausa, 2015;Perino; Gaspare; Salvatore, Climacterico, 2015].

Considerando la moltitudine di articoli recentemente pubblicati che presentano risultati clinici impressionanti, i ricercatori hanno deciso di esaminare gli effetti del trattamento con un laser CO2 frazionato sul tessuto vaginale e vulvare a livello cellulare per due condizioni: atrofia vaginale dovuta a carenza di estrogeni e lichen sclerosus . Queste due condizioni sono state scelte a causa dell'ampiezza delle recenti pubblicazioni relative al miglioramento clinico e istologico in queste due condizioni patologiche dopo il trattamento laser. La comprensione dei processi citologici consentirà di fondare la conoscenza del meccanismo d'azione di base e di proporre metodi per migliorare gli attuali protocolli terapeutici. Consentirà inoltre di osservare la durata dell'effetto del trattamento e di valutare se questi cambiamenti sono associati a eventi indesiderati, come un aumento del rischio di trasformazione del tessuto maligno.

Pazienti Gli investigatori intendono reclutare 10 donne per ciascun gruppo (10 donne con atrofia e 10 con lichen sclerosus). Considerando la disponibilità di cure mediche efficienti e sicure, la maggior parte delle donne con diagnosi di lichen sclerosus o atrofia vaginale viene trattata con preparati medici soddisfacenti. Pertanto, gli investigatori recluteranno i seguenti tipi di pazienti per lo studio: donne con bassa compliance per il trattamento medico, donne che hanno sviluppato intolleranza al trattamento (come vulvovaginite cronica da candida sotto trattamento estrogenico a lungo termine, reazioni di ipersensibilità allo steroide unguento o preparato a base di estrogeni, o allergia ai farmaci) o donne con risposta solo parziale al trattamento, per le quali non esiste un'alternativa terapeutica soddisfacente.

Lo studio prevede 6 appuntamenti:

T0-assunzione: accertamento idoneità, firma consenso informato, compilazione questionario comprensivo di dettagli epidemiologici e clinici, visita ginecologica, striscio citologico (indice di maturazione), determinazione del livello di acidità delle secrezioni vaginali (pH), determinazione del punteggio dell'indice di salute vaginale [Bachmann].

Verrà prelevata una biopsia del pugno dalla metà del terzo della vagina (nell'atrofia vaginale) o dalla vulva (nel lichen sclerosus).

T1-Visita 2 (2-4 settimane dall'assunzione) Il protocollo di trattamento prevede una serie di tre trattamenti laser, a distanza di 4-6 settimane.

Il primo trattamento laser verrà eseguito durante la Visita 2. Nella vagina, il trattamento viene eseguito da uno speciale trasduttore vaginale che consente un trattamento a 360°; l'irradiazione della vagina viene eseguita in "quadrati" adiacenti lungo l'intera circonferenza vaginale, ruotando l'impugnatura mentre si estrae lentamente il trasduttore dal canale vaginale. La durata del trattamento è di 5-7 minuti. Il trattamento vaginale non è associato a dolore. Il trattamento dell'introito sarà eseguito da un trasduttore che consente un trattamento a 360° denominato FemiLift.

Il trattamento sarà eseguito da un sistema laser CO2 microablativo frazionato prodotto da Alma Laser secondo il protocollo accettato (modalità laser: impulso, energia: 40-80 mj/impulso).

Per il lichen sclerosus verrà utilizzata un'impugnatura del trasduttore FemiLift, che trasmette la "stampa pixel" direttamente e non sotto un angolo di 90°. Poiché la pelle vulvare è sensibile al dolore, verrà trattata prima dell'applicazione del laser, con crema anestetica EMLA. La durata del trattamento è di 3-7 minuti e viene eseguita dallo stesso dispositivo con livelli di energia di 20-60 mj/impulso.

Durante la Visita 3 (T2) e la Visita 4 (T3), verrà eseguito un trattamento identico a quello sopra descritto.

Nell'ambito dello studio, verranno eseguite le seguenti procedure di follow-up:

1. Biopsia: verranno prelevate tre biopsie dal terzo medio laterale della vagina: prima del trattamento (T0), due settimane dopo il terzo e ultimo trattamento (T4) e un anno dopo il completamento della serie di trattamenti (T5). La biopsia sarà una biopsia punch con un diametro di 5 mm. Le biopsie saranno eseguite in anestesia locale con lidocaina al 2%.

2. Nel corso di ciascuno degli esami di follow-up (T 0 - 5), verranno eseguiti i seguenti (In caso di atrofia vaginale):

   • Visita ginecologica con speculum
   • Striscio prelevato dalla metà del terzo della vagina con un applicatore a punta di cotone, che verrà utilizzato per uno striscio citologico e per determinare il livello di acidità delle secrezioni vaginali.
   • Verrà determinato il punteggio dell'indice di salute vaginale, compresa la valutazione di 5 parametri: elasticità, pH, integrità dell'epitelio, umidità e volume del fluido. Ogni parametro è valutato su una scala da 1 a 5, e se il punteggio totale è inferiore a 15, la vagina è considerata atrofica [Bachmann].
   • Al paziente verrà richiesto di classificare i sintomi (secchezza, prurito, bruciore, disagio, dispareunia, disuria) su una VAS (scala analogica visiva) con "molto disturbante" e "per niente disturbante" ai suoi limiti.
   • Alla paziente verrà chiesto di valutare il grado di soddisfazione per i risultati del trattamento (molto soddisfatta. soddisfatto, non sicuro, non soddisfatto, molto insoddisfatto).
   • Al paziente verrà richiesto di segnalare gli effetti collaterali.

Nei pazienti affetti da lichen sclerosus:

- Esame esterno della vulva e una fotografia dei risultati per il follow-up.

Le biopsie saranno inviate all'Istituto di Patologia dell'Hadassah Hospital, dove verranno eseguiti i seguenti esami:

1. Colorazione di routine con ematossilina-eosina.
2. Colorazione immunoistochimica per la proteina P16.
3. Colorazione immunoistochimica per la proteina KI-67.
4. Colorazione immunoistochimica per la proteina p63,\.
5. Colorazione per i recettori alfa e beta degli estrogeni e per i recettori del progesterone.