iNPWT i umiddelbar brystrekonstruksjon

Incisional negativt trykk sårterapi (Prevena™) vs. konvensjonell postoperativ bandasje etter umiddelbar brystrekonstruksjon; en randomisert kontrollert klinisk studie.

• Introduksjon

I løpet av de siste 60 årene har det vært en jevn økning i forekomsten av brystkreft i Danmark. På grunn av det danske screeningprogrammet for brystkreft og den økende bruken av genetisk rådgivning, diagnostiseres pasienter med brystkreft, forløpere til dette, eller økt livstidsrisiko for brystkreft i en tidligere alder enn tidligere. Hos kvinner med høy estimert risiko for brystkreft indikerer nåværende studier redusert livstidsrisiko for kreft, og dermed økt overlevelse, når de gjennomgår en risikoreduserende mastektomi. Derfor kan danske kvinner velge å gjennomgå en risikoreduserende mastektomi, hvis de har en estimert livstidsrisiko for brystkreft på 30 % eller mer.

Ved Plastisk- og brystkirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, Danmark, har det vært en økning i antall umiddelbare brystrekonstruksjoner som utføres, og teller for tiden omtrent 200 per år. Denne økningen skyldes delvis det økende antallet profylaktiske risikoreduserende mastektomier, samt et økende antall kvinner som velger umiddelbar brystrekonstruksjon når de får diagnosen Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS).

Siden noen av disse kvinnene må gjennomgå adjuvant kreftbehandling etter brystoperasjonen, er rask restitusjon avgjørende for at adjuvant terapi ikke skal bli forsinket.

Kvinner som blir operert i yngre alder, vil antagelig leve i lengre tid, med mulige komplikasjoner av den umiddelbare brystrekonstruksjonen. Derfor er et godt resultat ved første operasjon og rask rehabilitering av vesentlig betydning for disse kvinnenes restitusjon og livskvalitet.

Den umiddelbare brystrekonstruksjonen har flere fordeler sammenlignet med mastektomi og påfølgende forsinket brystrekonstruksjon. Fordeler som rask tilbakevending til arbeid, lav komplikasjonsrate, godt estetisk resultat og behov for kun én operasjon, men operasjonen er ikke fri for komplikasjoner. Komplikasjonsfrekvensen ved umiddelbar brystrekonstruksjon er rapportert i området 3,9 % til 14,8 %, med de hyppigste komplikasjonene hudnekrose, kirurgiske infeksjoner (SSI), implantattap og hematom/serom.

Insisjonell negativt trykksårterapi (iNPWT), er en ny tilnærming for lukking av operasjonsstedet ved bruk av negativt trykksårterapi (NPWT). Nylig har PrevenaTM blitt godkjent som et iNPWT-system som brukes ved slutten av operasjonen, mens den fortsatt er i et sterilt miljø. PrevenaTM består av et skumsvamp med en bakteriedrepende sølvfôr, kledd med en klebende film, koblet til en vakuumanordning, som produserer et vakuum på 125 mm Hg. PrevenaTM-skummet og bandasjen legges over suturlinjen, og anbefales å holdes på plass i en sammenhengende periode på mellom 2 og 7 dager.

iNPWT er basert på prinsippene bak NPWT, mest kjent som vacuum assisted closure (V.A.C.), som er godt beskrevet i litteraturen.

NPWT har vist seg å være en effektiv måte å behandle kroniske sår på, ved å øke blodstrømmen og dannelsen av granulasjonsvev, stimulere celleproliferasjon og angiogenese, redusere antall bakterier, redusere ødem, forbedre sårlukkingshastigheter, kollagenorganisering og sårmodning hos dyr. og kliniske studier.

Videre har iNPWT nylig vist lovende resultater for å redusere postoperative komplikasjoner, med lavere frekvens av infeksjon på operasjonsstedet, lavere forekomst av såravbrudd og lavere tap av hudtransplantater med delt tykkelse.

I et eksperimentelt svineoppsett er det vist indikasjoner på økt lymfeclearance med lavere produksjon av seroma/hematom ved bruk av iNPWT. I tillegg, i en biomekanisk analyse, viser Wilkes et al. funnet bevis på redusert sidebelastning på sår, som i teorien kan føre til raskere lukking og forbedret arrestetikk.

Totalt sett har iNPWT vist seg å redusere flere av de hyppigste komplikasjonene som kan oppstå etter en umiddelbar brystrekonstruksjon. Men i en umiddelbar brystrekonstruktiv setting er iNPWT ennå ikke studert, og i brystkirurgi generelt er det bare begrensede data om bruk av NPWT og iNPWT.

Den nåværende studien tar sikte på å undersøke om PrevenaTM gir en overlegen postoperativ sårbehandling, sammenlignet med konvensjonell behandling, for kvinner som gjennomgår en profylaktisk eller terapeutisk mastektomi med en umiddelbar brystrekonstruksjon.

• Hypotese

iNPWT, administrert av PrevenaTM, vil redusere postoperative komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår umiddelbar brystrekonstruksjon, sammenlignet med konvensjonell postoperativ bandasje.

• Sikt

Målet med den nåværende studien er å evaluere om iNPWT gir overlegen sårbehandling for pasienter som gjennomgår en umiddelbar brystrekonstruksjon, sammenlignet med behandling med konvensjonell postoperativ bandasje. Resultatene fra denne studien vil muligens bidra til å minimere komplikasjonsraten og øke pasienttilfredsheten, ved å finne den optimale sårbehandlingen for umiddelbare brystrekonstruksjoner og derved bidra til en raskere restitusjon, for kvinner som gjennomgår denne prosedyren.

• Metoder

Prosjektet gjennomføres som en randomisert kontrollert studie. Pasienter inkludert i studien vil bli randomisert til enten konvensjonell postoperativ bandasje eller PrevenaTM iNPWT-behandling. Pasientene tildeles i forholdet 1:1, med 30 pasienter behandlet med PrevenaTM og 30 pasienter behandlet med konvensjonell postoperativ bandasje.

• Studiepopulasjon

  60 pasienter innlagt for umiddelbar brystrekonstruksjon ved Plastisk kirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, vil etter informert samtykke bli tilbudt deltakelse i denne prospektive, randomiserte studien med bruk av to typer postoperativ bandasje etter brystrekonstruksjonsoperasjonen.

• Risikoer, bivirkninger og ulemper

Som ved all operasjon er det fare for sårinfeksjon, blodpropp og endret følelse i det opererte området. Dette kan føre til antibiotikabehandling, eller der det er aktuelt, en ny operasjon for å stoppe blødning eller fjerne skadet vev. Disse risikoene er imidlertid knyttet til selve brystrekonstruksjonen, og ikke forbundet med å delta i forskningsprosjektet.

PrevenaTM har vært godkjent og brukt internasjonalt som postoperativ bandasje siden 2010. PrevenaTM er godt beskrevet i medisinsk litteratur, og oppnår gode resultater sammenlignet med konvensjonell postoperativ bandasje, viser færre eller like mange komplikasjoner. Risikoen for pasientene som velger å delta i prosjektet er altså utelukkende knyttet til selve brystrekonstruksjonen, og ikke til deltakelsen i forskningsprosjektet.

• Økonomi

Initiativtakere til dette prosjektet er Plastisk- og Brestkirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus. Alle kostnader ved den undersøkte postkirurgiske sårbehandlingen (PrevenaTM eller konvensjonell postoperativ behandling) dekkes av Plastisk- og Brestkirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus. Deltakende pasienter gis ingen refusjon. Pasienter kan imidlertid søke om refusjon for å dekke dokumenterte reiseutgifter, i henhold til reglene i Region Midtjylland.

Lønn til det vitenskapelige personellet, og kostnader til materialer og konferanser vil søkes dekket av ekstern finansiering fra private og/eller statlige fond. Finansiering vil utelukkende søkes fra stiftelser og stipender, der velgjørerne ikke har en økonomisk interesse i utfallet av studiet. Videre vil finansiering kun søkes fra kilder, hvor forskningsprosjektet kan forbli uavhengig av bidragsyter.

• Publisering

Positive, negative, så vel som inkonklusive resultater forventes å bli publisert i et fagfellevurdert internasjonalt tidsskrift med interesse for feltet. Videre forventes resultatene presentert på en nasjonal eller internasjonal konferanse innen plastisk og rekonstruktiv kirurgi.

• Etiske vurderinger

Det forventes at antallet kvinner som søker en umiddelbar brystrekonstruksjon vil øke. Den foreslåtte studien vil hjelpe til med å finne den mest optimale sårbandasjen etter denne operasjonen. Gjennomføring av studier som bidrar til å få ned komplikasjonsratene for denne typen operasjoner er av største betydning, både for den enkelte pasient som gjennomgår operasjonen og i en sosioøkonomisk setting.

Alle pasientene som er invitert til å delta i denne studien har blitt evaluert av erfarne bryst- og plastikkirurger for å være best egnet med en umiddelbar brystrekonstruksjon med implantat.

PrevenaTM, eller iNPWT, har vist gode resultater i tidligere studier innen andre typer kirurgi, og viser ingen eller kun mindre komplikasjoner. Den generelle behandlingen med steri-strips har vært brukt i mange år som primærvalg.

Ettersom etterforskerne forventer færre eller samme mengde komplikasjoner ved bruk av PrevenaTM, er det ingen forutsigbar ulempe for den enkelte pasient med hensyn til å delta i studien.

Pasientenes personvern, fysiske og mentale integritet og dansk lov om behandling av personopplysninger vil bli respektert. Videre skal forskningsprosjektet gjennomføres i samsvar med Helsinki-erklæringen II.

Prosjektet er godkjent av Central Denmark Regional Committee on Health Research Ethics, se vedlegg 2 (på dansk) og registrert ved Region Midtjyllands felles søknad for Datatilsynet, se vedlegg 3 (på dansk).

• Perspektiver

Resultatene fra den nåværende studien vil belyse om iNPWT hjelper sårheling etter umiddelbar brystrekonstruksjon, noe som vil føre til at færre pasienter opplever forsinkelser før adjuvant behandling. Videre vil resultatene fra den estetiske tilfredsstillelsen belyse dersom iNPWT gir pasientene et bedre selvrapportert estetisk resultat.

Raskere tilheling kan potensielt resultere i kortere sykehusopphold. Ved Plastisk- og brystkirurgisk avdeling, Aarhus Universitetssykehus, er den omtrentlige kostnaden per innleggelsesdag 4000 danske kroner (DKK). Med en pris på 975 DKK, kan PrevenaTM-enheten være en potensiell økonomisk fordel, med en gjennomsnittlig reduksjon i sykehusinnleggelsestid med bare en enkelt dag. Til slutt bør de potensielle kostnadsbesparelsene for færre postoperative komplikasjoner tas i betraktning.

Alt i alt kan resultatene fra den aktuelle studien gi det økende antallet kvinner som gjennomgår en umiddelbar brystrekonstruksjon med kortere sykehusopphold, et bedre brystrekonstruksjonsresultat og raskere adjuvant terapi.