iNPWT i omedelbar bröstrekonstruktion

Incisional negativt tryck sårterapi (Prevena™) kontra konventionellt postoperativt förband efter omedelbar bröstrekonstruktion; en randomiserad kontrollerad klinisk prövning.

• Introduktion

Under de senaste 60 åren har det skett en stadig ökning av incidensen av bröstcancer i Danmark. På grund av det danska bröstcancerscreeningsprogrammet och den ökande användningen av genetisk rådgivning, diagnostiseras patienter med bröstcancer, föregångare till detta, eller en ökad livstidsrisk för bröstcancer vid en tidigare ålder än tidigare. Hos kvinnor med hög uppskattad risk för bröstcancer visar aktuella studier en minskad livstidsrisk för cancer, och därmed ökad överlevnad, när de genomgår en riskreducerande mastektomi. Därför kan danska kvinnor välja att genomgå en riskreducerande mastektomi, om de har en beräknad livstidsrisk för bröstcancer på 30 % eller mer.

Vid avdelningen för plastik- och bröstkirurgi, Århus Universitetssjukhus, Danmark, har det skett en ökning av antalet omedelbara bröstrekonstruktioner som utförs, för närvarande räknas cirka 200 per år. Denna ökning beror delvis på det ökande antalet profylaktiska riskreducerande mastektomier, samt ett ökande antal kvinnor som väljer omedelbar bröstrekonstruktion när de får diagnosen Ductal Carcinoma In-Situ (DCIS).

Eftersom vissa av dessa kvinnor kommer att behöva genomgå adjuvant cancerbehandling efter sin bröstoperation, är snabb återhämtning avgörande för att den adjuvanta behandlingen inte ska försenas.

Kvinnor som opereras i yngre ålder kommer förmodligen att leva längre tid, med möjliga komplikationer av den omedelbara bröstrekonstruktionen. Därför är ett bra resultat vid första operationen och snabb rehabilitering av avgörande betydelse för dessa kvinnors återhämtning och livskvalitet.

Den omedelbara bröstrekonstruktionen har flera fördelar jämfört med mastektomi och efterföljande försenad bröstrekonstruktion. Fördelar som snabb återgång till arbete, låg komplikationsfrekvens, bra estetiskt resultat och behovet av endast en operation, men operationen är inte fri från komplikationer. Komplikationsfrekvensen vid omedelbar bröstrekonstruktion rapporteras i intervallet 3,9 % till 14,8 %, där de vanligaste komplikationerna är hudnekros, infektioner på operationsställen (SSI), implantatförlust och hematom/serom.

Incisional negativt trycksårterapi (iNPWT), är ett nytt tillvägagångssätt för stängning av operationsställen med hjälp av negativt trycksårterapi (NPWT). Nyligen har PrevenaTM godkänts som ett iNPWT-system som appliceras i slutet av operationen, medan det fortfarande är i en steril miljö. PrevenaTM består av ett svampskum med en bakteriedödande silverfoder, klädd med en vidhäftande film, ansluten till en vakuumanordning, som producerar ett vakuum på 125 mm Hg. PrevenaTM-skummet och förbandet placeras över suturlinjen och rekommenderas att hållas på plats under en sammanhängande period på mellan 2 och 7 dagar.

iNPWT bygger på principerna bakom NPWT, mest känd som vakuumassisterad stängning (V.A.C.), vilket är väl beskrivet i litteraturen.

NPWT har visat sig vara ett effektivt sätt att behandla kroniska sår, genom att öka blodflödet och bildandet av granulationsvävnad, stimulera cellproliferation och angiogenes, minska antalet bakterier, minska ödem, förbättra sårförslutningshastigheter, kollagenorganisation och sårmognad hos djur. och kliniska studier.

Dessutom har iNPWT nyligen visat lovande resultat för att minska postoperativa komplikationer, med lägre frekvens av infektioner på operationsstället, lägre förekomst av såravfall och lägre förlust av hudtransplantat med delad tjocklek.

I en experimentell grisuppsättning har indikationer på ökad lymfclearance med lägre produktion av serom/hematom visats vid användning av iNPWT. Dessutom, i en biomekanisk analys, Wilkes et al. hittade bevis på minskad lateral stress på sår, vilket i teorin skulle kunna leda till snabbare förslutning och förbättrad ärrestetik.

Sammantaget har iNPWT visat sig minska flera av de vanligaste komplikationerna som kan uppstå efter en omedelbar bröstrekonstruktion. Men i en omedelbar bröstrekonstruktiv miljö har iNPWT ännu inte studerats, och vid bröstkirurgi i allmänhet finns det endast begränsade data om användningen av NPWT och iNPWT.

Den aktuella studien syftar till att undersöka om PrevenaTM ger en överlägsen postoperativ sårbehandling, jämfört med konventionell behandling, för kvinnor som genomgår en profylaktisk eller terapeutisk mastektomi med en omedelbar bröstrekonstruktion.

• Hypotes

iNPWT, administrerat av PrevenaTM, kommer att minska de postoperativa komplikationerna hos patienter som genomgår omedelbar bröstrekonstruktion, jämfört med konventionella postoperativa förband.

• Sikta

Syftet med den aktuella studien är att utvärdera om iNPWT ger överlägsen sårbehandling för patienter som genomgår en omedelbar bröstrekonstruktion, jämfört med behandling med konventionell postoperativ förband. Resultaten från denna studie kommer möjligen att bidra till att minimera komplikationsfrekvensen och öka patienttillfredsställelsen, genom att hitta den optimala sårbehandlingen för omedelbara bröstrekonstruktioner och därigenom bidra till en snabbare återhämtning, för kvinnor som genomgår detta ingrepp.

• Metoder

Projektet genomförs som en randomiserad kontrollerad studie. Patienter som ingår i studien kommer att randomiseras till antingen konventionell postoperativ förband eller PrevenaTM iNPWT-behandling. Patienterna fördelas i förhållandet 1:1, med 30 patienter behandlade med PrevenaTM och 30 patienter behandlade med konventionellt postoperativt förband.

• Studera befolkning

  60 patienter som tagits in för omedelbar bröstrekonstruktion vid plastikkirurgiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus, kommer efter informerat samtycke att erbjudas deltagande i denna prospektiva, randomiserade studie med två typer av förband efter operationen efter bröstrekonstruktionsoperationen

• Risker, biverkningar och nackdelar

Som vid all operation finns risk för sårinfektion, blodproppar och förändrad känsel i det opererade området. Detta kan leda till antibiotikabehandling, eller i förekommande fall en andra operation för att stoppa blödning eller ta bort skadad vävnad. Dessa risker är dock förknippade med själva bröstrekonstruktionen och inte förknippade med att delta i forskningsprojektet.

PrevenaTM har godkänts och använts internationellt som ett postoperativt förband sedan 2010. PrevenaTM är väl beskrivet i den medicinska litteraturen, ger goda resultat jämfört med konventionella postoperativa förband, visar färre eller samma mängd komplikationer. Riskerna för att patienterna väljer att delta i projektet är alltså enbart relaterade till själva bröstrekonstruktionen och inte till deltagandet i forskningsprojektet.

• Ekonomi

Initiativtagare till detta projekt är avdelningen för plastik- och brestkirurgi, Aarhus Universitetssjukhus. Alla kostnader för den undersökta postoperativa sårbehandlingen (PrevenaTM eller konventionell postoperativ behandling) delas av plastik- och brestkirurgiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus. Deltagande patienter får ingen ersättning. Patienter kan dock ansöka om ersättning för att täcka dokumenterade resekostnader, i enlighet med bestämmelserna i Region Midtjylland.

Lönen för den vetenskapliga personalen samt kostnader för material och konferenser kommer att sökas täckt av extern finansiering från privata och/eller statliga fonder. Finansiering kommer enbart att sökas från stiftelser och stipendier, där bidragsgivarna inte har ett ekonomiskt intresse av studiens resultat. Dessutom kommer finansiering endast att sökas från källor, där forskningsprojektet kan förbli oberoende av bidragsgivaren.

• Publicering

Positiva, negativa, såväl som ofullständiga resultat förväntas publiceras i en peer-reviewed internationell tidskrift med intresse för området. Vidare förväntas resultaten presenteras på en nationell eller internationell konferens inom plastik och rekonstruktiv kirurgi.

• Etiska betänkligheter

Det förväntas att antalet kvinnor som söker en omedelbar bröstrekonstruktion kommer att öka. Den föreslagna studien kommer att hjälpa till att hitta det mest optimala sårförbandet efter denna operation. Att genomföra studier som hjälper till att få ner komplikationsfrekvensen för dessa typer av operationer är av yttersta vikt, både för den enskilda patienten som genomgår operationen och i en socioekonomisk miljö.

Alla patienter som inbjudits att delta i denna studie har utvärderats av erfarna bröst- och plastikkirurger för att vara bäst lämpade med en omedelbar bröstrekonstruktion med implantat.

PrevenaTM, eller iNPWT, har visat goda resultat i tidigare studier inom andra typer av kirurgi, och visar inga eller endast mindre komplikationer. Den allmänna behandlingen, med steri-remsor, har använts i många år som det primära valet.

Eftersom utredarna förväntar sig färre eller samma mängd komplikationer vid användning av PrevenaTM finns det ingen förutsägbar nackdel för den enskilda patienten när det gäller att delta i studien.

Patienternas integritet, fysiska och mentala integritet och den danska lagen om behandling av personuppgifter kommer att respekteras. Vidare kommer forskningsprojektet att genomföras i enlighet med Helsingforsdeklarationen II.

Projektet är godkänt av Central Denmark Regional Committee on Health Research Ethics, se bilaga 2 (på danska) och registrerat på Central Denmark Regions gemensamma ansökan för det danska datatilsynet, se bilaga 3 (på danska).

• Perspektiv

Resultaten från den aktuella studien kommer att belysa om iNPWT hjälper sårläkning efter omedelbar bröstrekonstruktion, vilket skulle leda till att färre patienter upplever förseningar innan sin adjuvanta behandling. Dessutom kommer resultaten från den estetiska tillfredsställelsen att belysas om iNPWT ger patienterna ett bättre självrapporterat estetiskt resultat.

Snabbare läkning kan potentiellt resultera i en kortare sjukhusvistelse. På plastik- och bröstkirurgiska avdelningen, Aarhus Universitetssjukhus, är den ungefärliga kostnaden per inläggningsdag 4000 danska kronor (DKK). Med ett pris på 975 DKK kan PrevenaTM-enheten vara en potentiell ekonomisk fördel, med en genomsnittlig minskning av sjukhusvårdstiden med bara en enda dag. Slutligen bör de potentiella kostnadsbesparingarna för färre postoperativa komplikationer beaktas.

Sammantaget kan resultaten från den aktuella studien ge det ökande antalet kvinnor som genomgår en omedelbar bröstrekonstruktion med en kortare sjukhusvistelse, ett bättre bröstrekonstruktionsresultat och snabbare adjuvant terapi.