iNPWT w natychmiastowej rekonstrukcji piersi

Podciśnieniowa terapia ran po nacięciu (Prevena™) a konwencjonalny opatrunek pooperacyjny po natychmiastowej rekonstrukcji piersi; randomizowane kontrolowane badanie kliniczne.

• Wstęp

W ciągu ostatnich 60 lat obserwuje się stały wzrost zachorowań na raka piersi w Danii. Dzięki duńskiemu programowi badań przesiewowych w kierunku raka piersi i coraz częstszemu korzystaniu z poradnictwa genetycznego, u pacjentów zdiagnozowano raka piersi, jego prekursorów lub zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia we wcześniejszym wieku niż wcześniej. U kobiet z wysokim szacowanym ryzykiem raka piersi obecne badania wskazują na zmniejszone ryzyko zachorowania na raka w ciągu całego życia, a tym samym zwiększone przeżycie, gdy poddawane są mastektomii zmniejszającej ryzyko. Dlatego duńskie kobiety mogą zdecydować się na mastektomię zmniejszającą ryzyko, jeśli ryzyko zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia wynosi u nich co najmniej 30%.

Na Oddziale Chirurgii Plastycznej i Piersi Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus w Danii nastąpił wzrost liczby wykonywanych natychmiastowych rekonstrukcji piersi, która obecnie wynosi około 200 rocznie. Wzrost ten jest częściowo spowodowany rosnącą liczbą profilaktycznych mastektomii zmniejszających ryzyko, a także rosnącą liczbą kobiet decydujących się na natychmiastową rekonstrukcję piersi, gdy zdiagnozowano raka przewodowego in situ (DCIS).

Ponieważ niektóre z tych kobiet będą musiały przejść uzupełniającą terapię przeciwnowotworową po operacji piersi, szybka rekonwalescencja jest niezbędna, aby nie opóźnić terapii uzupełniającej.

Kobiety poddawane operacji w młodszym wieku prawdopodobnie będą żyły dłużej, z możliwymi powikłaniami natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Dlatego dobry wynik pierwszego zabiegu i szybka rehabilitacja mają kluczowe znaczenie dla powrotu do zdrowia i jakości życia tych kobiet.

Natychmiastowa rekonstrukcja piersi ma kilka zalet w porównaniu z mastektomią, a następnie opóźnioną rekonstrukcją piersi. Korzyści takie jak szybki powrót do pracy, niski odsetek powikłań, dobry efekt estetyczny i konieczność wykonania tylko jednej operacji, ale operacja nie jest pozbawiona powikłań. Częstość powikłań przy natychmiastowej rekonstrukcji piersi wynosi od 3,9% do 14,8%, przy czym najczęstszymi powikłaniami są martwica skóry, zakażenia miejsca operowanego (ZMO), utrata implantu oraz krwiak/seroma.

Incisional podciśnieniowa terapia ran (iNPWT) to nowe podejście do zamykania miejsca operowanego za pomocą podciśnieniowej terapii ran (NPWT). Ostatnio PrevenaTM została zatwierdzona jako system iNPWT stosowany na zakończenie operacji, w sterylnym środowisku. PrevenaTM składa się z pianki gąbczastej z bakteriobójczą srebrną wyściółką, pokrytej przylegającą folią, podłączonej do urządzenia próżniowego, wytwarzającego podciśnienie o wartości 125 mm Hg. Piankę i opatrunek PrevenaTM umieszcza się na linii szwów i zaleca się, aby pozostawały na miejscu przez nieprzerwany okres trwający od 2 do 7 dni.

iNPWT opiera się na zasadach stojących za NPWT, najbardziej znanym jako zamykanie wspomagane próżniowo (V.A.C.), które jest dobrze opisane w literaturze.

Wykazano, że NPWT jest skutecznym sposobem leczenia ran przewlekłych, zwiększając przepływ krwi i tworzenie tkanki ziarninowej, stymulując proliferację komórek i angiogenezę, zmniejszając liczbę bakterii, zmniejszając obrzęki, poprawiając szybkość zamykania ran, organizację kolagenu i dojrzewanie ran u zwierząt- i badań klinicznych.

Co więcej, ostatnio iNPWT wykazało obiecujące wyniki w zmniejszaniu powikłań pooperacyjnych, z mniejszą częstością infekcji miejsca operowanego, mniejszą częstością rozejścia się rany i mniejszą utratą przeszczepów skóry pośredniej grubości.

W doświadczalnym układzie świń, przy stosowaniu iNPWT wykazano oznaki zwiększonego klirensu limfy przy mniejszej produkcji seroma/krwiaka. Ponadto w analizie biomechanicznej Wilkes i in. znaleźli dowody na zmniejszenie nacisku bocznego na rany, co teoretycznie może prowadzić do szybszego gojenia i poprawy estetyki blizny.

Ogólnie wykazano, że iNPWT zmniejsza liczbę najczęstszych powikłań, które mogą wystąpić po natychmiastowej rekonstrukcji piersi. Jednak w warunkach natychmiastowej rekonstrukcji piersi nie badano jeszcze iNPWT, a ogólnie w chirurgii piersi istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania NPWT i iNPWT.

Obecne badanie ma na celu zbadanie, czy PrevenaTM zapewnia lepsze leczenie ran pooperacyjnych w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym u kobiet poddawanych profilaktycznej lub terapeutycznej mastektomii z natychmiastową rekonstrukcją piersi.

• Hipoteza

iNPWT, podawany przez PrevenaTM, zmniejszy powikłania pooperacyjne u pacjentek poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji piersi w porównaniu z konwencjonalnym opatrunkiem pooperacyjnym.

• Cel

Celem obecnego badania jest ocena, czy iNPWT zapewnia lepsze leczenie ran u pacjentek poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji piersi w porównaniu z leczeniem konwencjonalnym opatrunkiem pooperacyjnym. Wyniki tego badania prawdopodobnie pomogą zminimalizować odsetek powikłań i zwiększyć zadowolenie pacjentek, poprzez znalezienie optymalnego leczenia ran do natychmiastowej rekonstrukcji piersi, a tym samym przyczynienie się do szybszego powrotu do zdrowia kobiet poddawanych tej procedurze.

• Metody

Projekt jest prowadzony jako randomizowane badanie kontrolowane. Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej konwencjonalny opatrunek pooperacyjny lub leczenie PrevenaTM iNPWT. Pacjentów przydzielono w stosunku 1:1, przy czym 30 pacjentów leczono preparatem PrevenaTM, a 30 pacjentów leczono konwencjonalnym opatrunkiem pooperacyjnym.

• Badana populacja

  60 pacjentek przyjętych do natychmiastowej rekonstrukcji piersi na Oddziale Chirurgii Plastycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus za świadomą zgodą otrzyma propozycję udziału w tym prospektywnym, randomizowanym badaniu z użyciem dwóch rodzajów opatrunków pooperacyjnych po operacji rekonstrukcji piersi

• Zagrożenia, skutki uboczne i wady

Jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, istnieje ryzyko zakażenia rany, zakrzepów krwi i zmiany czucia w operowanym obszarze. Może to prowadzić do leczenia antybiotykami lub, w stosownych przypadkach, drugiej operacji w celu zatrzymania krwawienia lub usunięcia uszkodzonej tkanki. Zagrożenia te są jednak związane z samą rekonstrukcją piersi, a nie z udziałem w projekcie badawczym.

PrevenaTM została zatwierdzona i stosowana na całym świecie jako opatrunek pooperacyjny od 2010 roku. PrevenaTM jest dobrze opisana w literaturze medycznej, osiągając dobre wyniki w porównaniu z konwencjonalnym opatrunkiem pooperacyjnym, wykazując mniej lub taką samą liczbę powikłań. Ryzyko dla pacjentek decydujących się na udział w projekcie jest zatem związane wyłącznie z samą rekonstrukcją piersi, a nie z udziałem w projekcie badawczym.

• Ekonomia

Inicjatorami tego projektu są Klinika Chirurgii Plastycznej i Chirurgii Brzeskiej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Wszystkie koszty badanego leczenia ran pooperacyjnych (PrevenaTM lub konwencjonalnego leczenia pooperacyjnego) ponosi Oddział Chirurgii Plastycznej i Chirurgii Brzeskiej Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus. Pacjenci biorący udział w programie nie otrzymują żadnego zwrotu kosztów. Pacjenci mogą jednak ubiegać się o zwrot udokumentowanych kosztów podróży, z uwzględnieniem przepisów Regionu Centralnej Danii.

Wynagrodzenia dla personelu naukowego oraz koszty materiałów i konferencji będą poszukiwane do finansowania zewnętrznego ze środków prywatnych i/lub rządowych. Fundusze będą pozyskiwane wyłącznie od fundacji i stypendiów, w przypadku gdy dobroczyńcy nie mają interesu finansowego w wyniku badania. Ponadto finansowanie będzie pozyskiwane wyłącznie ze źródeł, w przypadku których projekt badawczy może pozostać niezależny od wnoszącego wkład.

• Opublikowanie

Oczekuje się, że pozytywne, negatywne, jak również niejednoznaczne wyniki zostaną opublikowane w recenzowanym międzynarodowym czasopiśmie zajmującym się tą dziedziną. Ponadto oczekuje się, że wyniki zostaną zaprezentowane na krajowej lub międzynarodowej konferencji poświęconej chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej.

• Względy etyczne

Oczekuje się, że liczba kobiet zabiegających o natychmiastową rekonstrukcję piersi będzie rosła. Proponowane badanie pomoże w znalezieniu najbardziej optymalnego opatrunku na ranę po tej operacji. Prowadzenie badań, które pomogą obniżyć odsetek powikłań tego typu operacji, ma ogromne znaczenie, zarówno dla indywidualnego pacjenta poddawanego operacji, jak iw kontekście społeczno-ekonomicznym.

Wszystkie pacjentki zaproszone do udziału w tym badaniu zostały ocenione przez doświadczonych chirurgów zajmujących się piersiami i chirurgami plastycznymi pod kątem możliwości natychmiastowej rekonstrukcji piersi za pomocą implantu.

PrevenaTM lub iNPWT wykazała dobre wyniki we wcześniejszych badaniach w innych typach operacji, wykazując brak lub jedynie niewielkie powikłania. Leczenie ogólne, przy użyciu pasków steri, jest stosowane od wielu lat jako leczenie podstawowe.

Ponieważ badacze spodziewają się mniej lub takiej samej liczby powikłań podczas stosowania preparatu PrevenaTM, nie ma przewidywalnych wad dla indywidualnego pacjenta w odniesieniu do udziału w badaniu.

Prywatność, integralność fizyczna i psychiczna pacjentów oraz duńskie prawo dotyczące przetwarzania danych osobowych będą szanowane. Ponadto projekt badawczy będzie realizowany zgodnie z Deklaracją Helsińską II.

Projekt został zatwierdzony przez Regionalną Komisję ds. Etyki Badań nad Zdrowiem Danii Środkowej, patrz załącznik 2 (w języku duńskim) i zarejestrowany we wspólnym wniosku Regionów Danii Środkowej dla Duńskiej Agencji Ochrony Danych, patrz załącznik 3 (w języku duńskim).

• Perspektywy

Wyniki obecnego badania wyjaśnią, czy iNPWT wspomaga gojenie się ran po natychmiastowej rekonstrukcji piersi, co doprowadziłoby do zmniejszenia liczby pacjentów doświadczających opóźnień przed terapią uzupełniającą. Co więcej, wyniki satysfakcji estetycznej wyjaśnią, czy iNPWT zapewnia pacjentom lepszy wynik estetyczny.

Szybsze gojenie może potencjalnie skutkować krótszym pobytem w szpitalu. Na Oddziale Chirurgii Plastycznej i Piersi Szpitala Uniwersyteckiego w Aarhus przybliżony koszt jednego dnia hospitalizacji wynosi 4000 koron duńskich (DKK). Przy cenie 975 DKK, urządzenie PrevenaTM może przynieść potencjalne korzyści ekonomiczne, przy średnim skróceniu czasu hospitalizacji tylko o jeden dzień. Wreszcie, należy wziąć pod uwagę potencjalne oszczędności kosztów związane z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych.

Podsumowując, wyniki obecnego badania mogą świadczyć o tym, że coraz większa liczba kobiet poddawanych natychmiastowej rekonstrukcji piersi ma krótszy pobyt w szpitalu, lepszy efekt rekonstrukcji piersi i szybszą terapię uzupełniającą.