Kromoendoskopi for serrated polyposis syndrom (SERRADA)

Serrated polypose syndrome (SPS) er det vanligste kolorektale polyposis syndromet og er karakterisert ved kombinasjonen av store og/eller tallrike serrated lesjoner (SLs) gjennom kolorektum. SL-er er klassifisert i sessile serrated polypper (SSP) med eller uten dysplasi, hyperplastiske polypper (HP) og tradisjonelle serrated adenomer (TSA). I 2010 definerte Verdens helseorganisasjon (WHO) dette syndromet ved en av følgende tilstander: kriterium I, minst 5 SLs proksimalt til sigmoid colon med 2 eller flere av disse som er >10 mm i størrelse; kriterium II, eventuelle SL-er proksimalt til sigmoid colon i en førstegrads slektning med SPS; kriterium III, mer enn 20 SL-er uansett størrelse fordelt over hele tykktarmen. Det er påvist at 11,8-28,5 % av pasientene med SPS har kolorektal kreft (CRC) ved diagnose. Tandemkoloskopistudier har vist at et betydelig antall lesjoner savnes under konvensjonell koloskopi. Dette funnet er enda tydeligere når man fokuserer på SL-er der det er rapportert en 31 % feilrate. SL-er blir ofte oversett på grunn av deres typiske utseende: flat morfologi, lignende farge som den omkringliggende slimhinnen, subtile og utydelige grenser. Kromoendoskopi (fargespraying på overflaten av tykktarmen) forbedrer påvisningen av subtile og flate polypper i tykktarmen. Frem til dato har ingen studier vurdert bruken av fargestoffbasert kromoendoskopi hos SPS-pasienter.

Målet med denne studien var å evaluere nytten av pankromoendoskopi med indigokarmin for påvisning av polypper i tykktarmen hos pasienter med SPS. Sekundære mål var å estimere SL-er og adenomforekomster hos disse pasientene.

Pasientene ble randomisert i en 1:1-fordeling til en av studiens to armer ved hjelp av en liste med tilfeldige tall fordelt av koordinatorsenteret. Etter randomisering ble pasienter underkastet tandemkoloskopier av samme endoskopist:

• I gruppe A (HR-WLE) var den første inspeksjonen på høyoppløselig hvit-lys endoskopi fra blindtarmen/ileo-kolon anastomose til endetarmen, etterfulgt av en andre inspeksjon også på HR-WLE.
• I gruppe B (HR-CE) var den første inspeksjonen på HR-WLE fra blindtarmen/ileo-colon anastomose til rektum, etterfulgt av en andre inspeksjon med pankromoendoskopi. For dette ble lumen sprayet på en segmentert måte ved bruk av 0,4 % indigokarmin levert via et spesialdesignet fargespraykateter (Olympus PW-5V1) eller via tilbehørskanalen med en 50cc sprøyte fylt med indigokarmin og luft. Etter å ha latt fargestoffet sette seg på slimhinneoverflaten i noen sekunder, ble overskytende bassenger av indigokarmin sugd og slimhinnen ble deretter undersøkt.

Tiden til tilbaketrekning fra blindtarmen ble målt ved hjelp av en stoppeklokke ekskludert tid nødvendig for polypektomi og biopsier.

Lesjoner oppdaget under hver inspeksjon ble beskrevet og deretter fjernet. Størrelse (målt i sammenligning med en åpen biopsitang), morfologi (ved bruk av Paris-klassifiseringen), plassering og polypektomiteknikk ble registrert før fjerning. Histologi ble brukt som gullstandard. Biopsier ble behandlet og farget ved bruk av standardmetoder, og ble deretter evaluert av erfarne gastrointestinale patologer i hvert senter i henhold til Wien-kriteriene for gastrointestinal epitelial neoplasi. Serrated lesjoner ble klassifisert i henhold til WHO 2010 klassifiseringen i hyperplastiske polypper, sessile taggete polypper og tradisjonelle taggete adenomer. Cytologisk dysplasi blant taggete polypper ble analysert både som tilstedeværelse/fravær av dysplasi, samt tilstedeværelse av lavgradig og høygradig dysplasi. Neoplastisk ekstensjon vertikalt inn i det submukosale laget eller utover ble klassifisert som invasiv kreft. Alle prosedyrene ble utført under overfladisk sedasjon (midazolam og/eller fentanyl eller pethidin) eller under dyp sedasjon med propofol etter endoskopistens skjønn. Prosedyrer ble utført med høydefinisjonssystemer [dvs.: 180/190-serien i kombinasjon med EVIS EXERA II-III-prosessorer (Olympus, Tokyo, Japan), EC 390 LI-scope i kombinasjon med Pentax-prosessor (Pentax, Tokyo, Japan) eller 590 WL og 580 ZW endoskoper i kombinasjon med Fujinon 4400/4450-prosessorer (Fujifilm medical systems, USA)].

Kvaliteten på tarmrensingen ble gradert av hver endoskopist etter Boston Bowel Preparation Scale. Tilstrekkelig forberedelse ble definert som en totalscore ≥6 uten segmenter <2. Prosedyrer der kvaliteten på forberedelsene var utilstrekkelig ble ekskludert.

Prøvestørrelsesberegning: en polypp-missrate på 29 % med HR-WLE ble tidligere beskrevet i en nederlandsk multisenterstudie med SPS-pasienter. Ved å estimere en styrke på 80 % og et signifikansnivå på 0,05, beregnet etterforskerne at 516 lesjoner ville være nødvendig for å måle en forskjell på 15 % på HR-CE. I en tidligere studie ble det funnet en median på 6 polypper ved årlig overvåking4. Etterforskerne beregnet en enkel størrelse på 86 pasienter for studien, 43 på hver gruppe.

Statistisk analyse ble utført med SPSS versjon 15.0 for Windows. Numeriske variabler presenteres som gjennomsnitt og standardavvik ved normalfordeling og sammenlignes med en Students t-test. Kategoriske variabler presenteres som frekvenser og sammenlignes med Chi Square-testen. Polyp-miss rates ble sammenlignet med chi square test. Logistisk regresjonsanalyse ble brukt til å sammenligne polyppkarakteristikker og feilrater, og ble uttrykt som oddsratio med konfidensintervallene (95 % CI) for å kvantifisere størrelsen på assosiasjonene.