Chromoendoskopia w zespole polipowatości ząbkowanej (SERRADA)

Zespół polipowatości ząbkowanej (SPS) jest najczęstszym zespołem polipowatości jelita grubego i charakteryzuje się połączeniem dużych i/lub licznych zmian ząbkowanych (SL) w całym jelicie grubym. SL są klasyfikowane jako siedzące polipy ząbkowane (SSP) z dysplazją lub bez, polipy hiperplastyczne (HP) i tradycyjne gruczolaki ząbkowane (TSA). W 2010 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała ten zespół na podstawie jednego z następujących warunków: kryterium I, co najmniej 5 SL proksymalnie do esicy, z czego 2 lub więcej ma rozmiar >10 mm; kryterium II, wszelkie SL w pobliżu esicy u krewnego pierwszego stopnia z SPS; kryterium III, ponad 20 SL dowolnej wielkości rozmieszczonych w okrężnicy. Wykazano, że u 11,8-28,5% pacjentów z SPS w chwili rozpoznania występuje rak jelita grubego (CRC). Badania kolonoskopii tandemowej wykazały, że podczas konwencjonalnej kolonoskopii pomija się znaczną liczbę zmian. To odkrycie jest jeszcze bardziej widoczne, gdy skupiono się na SL, gdzie odnotowano 31% wskaźnik chybień. SL są często pomijane ze względu na ich typowy wygląd: płaską morfologię, kolor podobny do otaczającej błony śluzowej, subtelne i niewyraźne granice. Chromoendoskopia (rozpylanie barwnika na powierzchnię okrężnicy) poprawia wykrywanie subtelnych i płaskich polipów w okrężnicy. Do tej pory żadne badania nie oceniały zastosowania chromoendoskopii barwnikowej u pacjentów z SPS.

Celem pracy była ocena przydatności panchromoendoskopii z indygokarminem w wykrywaniu polipów jelita grubego u pacjentów z SPS. Drugorzędnymi celami było oszacowanie wskaźników SL i pominięć gruczolaków u tych pacjentów.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do jednego z dwóch ramion badania na podstawie listy losowych liczb rozdzielonych przez ośrodek koordynujący. Po randomizacji pacjenci zostali poddani kolonoskopii tandemowej przez tego samego endoskopistę:

• W grupie A (HR-WLE) pierwsza kontrola dotyczyła endoskopii w świetle białym o wysokiej rozdzielczości od jelita ślepego/zespolenia krętniczo-okrężniczego do odbytnicy, a następnie druga kontrola również HR-WLE.
• W grupie B (HR-CE) pierwsza kontrola dotyczyła HR-WLE od kątnicy/zespolenia krętniczo-okrężniczego do odbytnicy, a następnie druga kontrola z panchromoendoskopią. W tym celu światło zostało spryskane w sposób segmentowy przy użyciu 0,4% indygokarminu dostarczonego przez specjalnie zaprojektowany cewnik do rozpylania barwnika (Olympus PW-5V1) lub przez dodatkowy kanał za pomocą strzykawki o pojemności 50 cm3 wypełnionej indygokarminem i powietrzem. Po kilku sekundach pozostawienia barwnika na osadzeniu się na powierzchni błony śluzowej odessano nadmiar puli indygokarminu, a następnie zbadano błonę śluzową.

Czas do wycofania z jelita ślepego mierzono za pomocą stopera z wyłączeniem czasu potrzebnego na polipektomię i biopsje.

Zmiany wykryte podczas każdej kontroli zostały opisane, a następnie usunięte. Przed usunięciem zapisywano wielkość (mierzoną w porównaniu z otwartym kleszczykiem do biopsji), morfologię (według klasyfikacji paryskiej), lokalizację i technikę polipektomii. Jako złoty standard zastosowano histologię. Biopsje były przetwarzane i barwione przy użyciu standardowych metod, a następnie oceniane przez doświadczonych patologów przewodu pokarmowego w każdym ośrodku zgodnie z wiedeńskimi kryteriami nowotworu nabłonka przewodu pokarmowego. Zmiany ząbkowane zostały sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją WHO 2010 na polipy hiperplastyczne, siedzące polipy ząbkowane i tradycyjne gruczolaki ząbkowane. Dysplazja cytologiczna wśród polipów ząbkowanych była analizowana zarówno pod kątem obecności/braku dysplazji, jak i obecności dysplazji niskiego i wysokiego stopnia. Pionowe naciekanie nowotworu do warstwy podśluzówkowej lub dalej kwalifikowano jako raka inwazyjnego. Wszystkie zabiegi wykonywano w sedacji powierzchownej (midazolam i/lub fentanyl lub petydyna) lub w sedacji głębokiej propofolem według uznania endoskopisty. Procedury wykonywano systemami wysokiej rozdzielczości [tj.: seria 180/190 w połączeniu z procesorami EVIS EXERA II-III (Olympus, Tokio, Japonia), luneta EC 390 LI w połączeniu z procesorem Pentax (Pentax, Tokio, Japonia) czy 590 WL i 580 ZW w połączeniu z procesorami Fujinon 4400/4450 (Fujifilm medical systems, USA)].

Jakość oczyszczenia jelit była oceniana przez każdego endoskopistę zgodnie z Bostońską Skalą Przygotowania Jelita. Odpowiednie przygotowanie zdefiniowano jako całkowity wynik ≥6 bez segmentów <2. Wykluczono zabiegi, w których jakość preparatu była nieodpowiednia.

Obliczenie wielkości próby: wskaźnik pominięcia polipa wynoszący 29% w przypadku HR-WLE został wcześniej opisany w holenderskim badaniu wieloośrodkowym z udziałem pacjentów z SPS. Szacując moc 80% i poziom istotności 0,05, badacze obliczyli, że do zmierzenia 15% różnicy w HR-CE potrzeba będzie 516 zmian chorobowych. W poprzednim badaniu podczas corocznego nadzoru stwierdzono medianę 6 polipów4. Badacze obliczyli prostą wielkość badania na 86 pacjentów, po 43 w każdej grupie.

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą SPSS w wersji 15.0 dla systemu Windows. Zmienne liczbowe przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe w przypadku rozkładu normalnego i porównano z testem t-Studenta. Zmienne kategorialne przedstawiono jako częstości i porównano z testem Chi-kwadrat. Wskaźniki chybionych polipów porównano z testem chi-kwadrat. Analiza regresji logistycznej została wykorzystana do porównania cech polipów i wskaźników chybień i została wyrażona jako iloraz szans z przedziałami ufności (95% CI) w celu ilościowego określenia wielkości powiązań.