Kromoendoskopi för Serrated Polyposis Syndrome (SERRADA)

Serrated polyposis syndrome (SPS) är det vanligaste kolorektala polypossyndromet och kännetecknas av kombinationen av stora och/eller många sågtandade lesioner (SL) i hela kolorektum. SL klassificeras i sittande tandade polyper (SSP) med eller utan dysplasi, hyperplastiska polyper (HP) och traditionella tandade adenom (TSA). År 2010 definierade Världshälsoorganisationen (WHO) detta syndrom med något av följande tillstånd: kriterium I, minst 5 SL:s proximalt till sigmoidkolon med 2 eller fler av dessa som är >10 mm i storlek; kriterium II, eventuella SLs proximalt till sigmoid tjocktarmen i en första gradens släkting med SPS; kriterium III, mer än 20 SL av vilken storlek som helst fördelat över hela tjocktarmen. Det har visats att 11,8-28,5 % av patienterna med SPS uppvisar kolorektal cancer (CRC) vid diagnos. Tandemkoloskopistudier har visat att ett betydande antal lesioner missas under konventionell koloskopi. Detta fynd är ännu tydligare när man fokuserar på SL där en missfrekvens på 31 % har rapporterats. SL:er förbises ofta på grund av deras typiska utseende: platt morfologi, liknande färg som den omgivande slemhinnan, subtila och otydliga gränser. Kromoendoskopi (färgsprutning på ytan av tjocktarmen) förbättrar upptäckten av subtila och platta polyper i tjocktarmen. Fram till datumet har inga studier utvärderat användningen av färgämnesbaserad kromoendoskopi hos SPS-patienter.

Syftet med denna studie var att utvärdera användbarheten av pankromoendoskopi med indigokarmin för detektion av polyper i tjocktarmen hos patienter med SPS. Sekundära syften var att uppskatta SLs och adenommissfrekvensen hos dessa patienter.

Patienterna randomiserades i en 1:1-fördelning till en av studiens två armar genom en lista med slumpmässiga siffror som distribuerades av koordinatorcentret. Efter randomisering underkastades patienter tandemkoloskopier av samma endoskopist:

• I grupp A (HR-WLE) var den första inspektionen på högupplöst vitljusendoskopi från blindtarmen/ileo-colon anastomos till rektum, följt av en andra inspektion även på HR-WLE.
• I grupp B (HR-CE) var den första inspektionen på HR-WLE från blindtarmen/ileo-colon anastomos till rektum, följt av en andra inspektion med pankromoendoskopi. För detta sprayades lumen på ett segmentellt sätt med användning av 0,4 % indigokarmin levererad via en specialdesignad färgspraykateter (Olympus PW-5V1) eller via tillbehörskanalen med en 50cc spruta fylld med indigokarmin och luft. Efter att ha tillåtit färgämnet i några sekunder att sedimentera på slemhinneytan, sögs överskott av pooler av indigokarmin och slemhinnan granskades sedan.

Tiden till tillbakadragande från blindtarmen mättes med ett stoppur, exklusive tid som behövs för polypektomi och biopsier.

Lesioner som upptäcktes under varje inspektion beskrevs och avlägsnades sedan. Storlek (mätt i jämförelse med en öppen biopsipincett), morfologi (med Paris-klassificeringen), lokalisering och polypektomiteknik registrerades före avlägsnande. Histologi användes som guldstandard. Biopsier bearbetades och färgades med standardmetoder och utvärderades därefter av erfarna gastrointestinala patologer i varje center enligt Wien-kriterier för gastrointestinal epitelial neoplasi. Tandade lesioner klassificerades enligt WHO 2010-klassificeringen i hyperplastiska polyper, fastsittande tandade polyper och traditionella tandade adenom. Cytologisk dysplasi bland tandade polyper analyserades både som närvaro/frånvaro av dysplasi, såväl som förekomst av låggradig och höggradig dysplasi. Neoplastisk förlängning vertikalt in i det submukosala lagret eller däröver klassificerades som invasiv cancer. Alla procedurer gjordes under ytlig sedering (midazolam och/eller fentanyl eller petidin) eller under djup sedering med propofol enligt endoskopistens bedömning. Procedurerna utfördes med högupplösta system [dvs: 180/190-serien i kombination med EVIS EXERA II-III-processorer (Olympus, Tokyo, Japan), EC 390 LI scope i kombination med Pentax-processor (Pentax, Tokyo, Japan) eller 590 WL och 580 ZW endoskop i kombination med Fujinon 4400/4450-processorer (Fujifilm medical systems, USA)].

Kvaliteten på tarmrengöringen graderades av varje endoskopist enligt Boston Bowel Preparation Scale. Adekvat förberedelse definierades som en totalpoäng ≥6 utan segment <2. Förfaranden där kvaliteten på beredningen var otillräcklig uteslöts.

Beräkning av provstorlek: en polyppmissfrekvens på 29 % med HR-WLE beskrevs tidigare i en holländsk multicenterstudie med SPS-patienter. Genom att uppskatta en styrka på 80 % och en signifikansnivå på 0,05, beräknade utredarna att 516 lesioner skulle krävas för att mäta en skillnad på 15 % på HR-CE. I en tidigare studie hittades en median av 6 polyper vid årlig övervakning4. Utredarna beräknade en enkel storlek på 86 patienter för studien, 43 i varje grupp.

Statistisk analys utfördes med SPSS version 15.0 för Windows. Numeriska variabler presenteras som medelvärde och standardavvikelse vid normalfördelning och jämförs med ett Students t-test. Kategoriska variabler presenteras som frekvenser och jämförs med Chi Square-testet. Polypmissfrekvenser jämfördes med chi square test. Logistisk regressionsanalys användes för att jämföra polypegenskaper och missfrekvenser och uttrycktes som oddskvot med konfidensintervallen (95 % CI) för att kvantifiera associationernas storlek.