Begrenset væsketerapi i kolorektal kirurgi

Mål:

Å vise effekten av et restriktivt væskeregime sammenlignet med et standardregime ved frekvensen av komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår kolorektal kirurgi.

Bakgrunn:

Tidligere studier har økt mistanke om væskebalanse, og spesielt mye vann og NaCl-administrasjon kan være en vesentlig faktor for utvikling av postoperative komplikasjoner (1, 2).

I 1990 i Critical Care Magazine, Lowell et al. beskrev pasienter som ved overgang til intensiv terapi hadde en økt vekt på > 10 % av preoperativ vekt, hadde en signifikant høyere dødelighet på 31,6 % enn pasienter med økt vekt på < 10 %, som kun hadde en dødelighet på 10,3 % .

Noen studier har beskrevet hvordan alle pasienter som gjennomgår gastroenterologiske operasjoner øker kroppsvekten med 2-4 % av den preoperative vekten i løpet av de første 24 timene etter operasjonen på grunn av det perioperative saltvannet intravenøst ​​(2, 3). Pasientene har fått en median på 6-7 L saltvann intravenøst ​​i løpet av operasjonsdagen. Dette er fullt sammenlignbart med andre studier (3, 5).

Basert på tidligere retningslinjer ved anestesiologiske avdelinger ble det gitt et volum saltvann på 15 ml/kg kroppsvekt i løpet av den første timen av operasjonen, og 7,5 ml/kg i løpet av de påfølgende timene. Videre ble eventuelt blodtap erstattet med 2,5 ml saltvann per ml tapt blod (6-9).

Pasientene i studien til Beier-Holgersen et al. gikk tilbake til preoperativ vekt etter 4-5 dager. I dette materialet på 60 pasienter utviklet seks pasienter lekkasje av tarmanastomose, og to pasienter døde av AMI og ARDS. Ni pasienter med alvorlige komplikasjoner hadde en vektøkning på 6-14 %.

Den økte postoperative væskeretensjonen resulterer i økt universalødem, som kan påvirke vevets mikrosirkulasjon og oksygenering betydelig. Dette kan ha påvirket tilheling av intestinale anastomoser og utvikling av kardiovaskulære og lungekomplikasjoner, som vanligvis oppstod i løpet av den tredje postoperative dagen. På bakgrunn av dette er det derfor aktuelt å undersøke om perioperativ intervensjon mot væsketilførsel kan forbedre det postoperative forløpet.

Design:

Prospektiv randomisert multisenterstudie med stratifisering for hvert senter. Blokkrandomisering med fire pasienter per blokk. Det er nødvendig å innlemme flere sentre for at etterforskningen skal være ferdig innen rimelig tid.

Materiale:

To x 70 pasienter planlagt for kolorektal reseksjon. Antallet er bestemt fra tidligere arbeider (1, 2) som fant en total komplikasjonsrate på minst 30 % etter kolorektal reseksjon hos postoperativt tidlig ernærede pasienter. Etterforskerne ønsker å redusere dette til 10 % (MIREDIF = 20 %). Risikoen for type 1 feil (5%) er satt lavt for å unngå å overse en mulig gevinst. Risikoen for type 2 feil er satt til 20 % (effekt på 80 %).

Siden materialet neppe oppfyller normalfordelingen, øker antallet deltakere til 70 i hver gruppe, det vil si at 140 pasienter må inkluderes. For å redusere variasjonen må hvert senter inkludere minst 16 pasienter (som betyr at inntil ni sentre må delta).

Metode:

1. Pasienter inkluderes preoperativt etter informert samtykke. En etterforsker ved lokalsenteret randomiserer pasientene til enten standard væskebehandling eller restriktiv perioperativ væskebehandling. Hovedforskjellen mellom de to regimene er at mindre isotonisk saltvann administreres i det restriktive regimet. Anestesi og postoperativ ernæringsregime er det samme i de to gruppene. Pasientene er ASA og Apache 2 skåret.
2. Vektregistrering: Pasienten veies på samme vektsett ved innleggelse (inngangsvekt), etter tarmrensing og om morgenen på operasjonsdagen (preoperativ vekt). Heretter daglig veiing hver postoperative morgen.
3. Blodprøver: Blod tas ut på innleggelsesdagen, på operasjonsdagen om morgenen, ved ankomst til oppvåkningsavdelingen og de påfølgende 7 dagene (eller til utskrivning).

4. Anestesi: Pasienter må faste for mat fra midnatt før operasjon, men de kan ha klar væske inntil 2 timer preoperativt, men maks. 500 ml fra midnatt.

   Premedisinering er en tablett Triazolam 0,125 mg med 50-100 ml vann gjennom munnen.

   Det benyttes kombinert epidural og generell anestesi: Det legges inn epiduralkateter tilsvarende TH10-12, testet med Lidokain 2 % og adrenalin 3-4 ml. Etter 3-5 minutter suppleres dette med refrakterte doser av Bupivacaine 0,5 % til blokaden er tilstrekkelig (ofte ca. 8-12 ml). Kontinuerlig infusjon av Bupivacain administreres 0,5 %, 4-8 ml/time. Til slutt gis en bolusinjeksjon på 2 mg morfin. Generell anestesi induseres med Fentanyl 5μg/kg, Thiopental 3-4 mg/kg og Rocuronium (Esmeron®) 0,6 mg/kg (alle doser modifiseres i henhold til hver pasients behov og kardiovaskulære tilstand). Anestesi opprettholdes med Isoflurane 0,2-0,4% endetidalkonsentrasjon i oksygen/atmosfærisk luft (inspiratorisk oksygenkonsentrasjon 30-35%). Den nevromuskulære blokkeringen kan reverseres med neostigmin ved behov.

   Hypotensjonsdiagnose og behandling: Detaljerte retningslinjer for klinisk behandling og håndtering er gitt i saksrapportskjemaene (CRF).

5. Peroperativ væskebehandling: Under operasjon sendes væske inn og registreres i CRF. Væskebalanse beregnes ved slutten av anestesi.
6. Overvåking: Standard anestesiovervåking som anbefalt av Dansk anestesiologisk forening. Et sentralt venekateter (CVK) legges ved behov etter igangsetting av anestesi for å måle sentralt venetrykk (CVP) inntil pasienten skrives ut fra oppvåkningsavdelingen. Arterielle blodgasser og hematokrit trekkes ut umiddelbart etter igangsetting av anestesi, umiddelbart etter ankomst til oppvåkningsavdelingen og før pasienten overføres til kirurgisk avdeling, i tillegg til kliniske behov.

7. Kirurgi: Kirurgi utføres i henhold til avdelingens rutiner. Under operasjonen settes en ernæringssonde inn i tolvfingertarmen for postoperativ enteral ernæring. Hvis sonden forårsaker kvalme, fjernes sonden og pasienten vil innta næring etter evne gjennom munnen.

   Antibiotikaprofylakse, tarmrensing, fysioterapi etc. følger vanlige retningslinjer for de respektive avdelingene.

8. Postoperativ væskebehandling og ernæring i løpet av operasjonsdagen: Væskeregistreringer fortsetter fra slutten av narkosen, på oppvåkningsavdelingen og resten av operasjonsdagen. På operasjonsdagen gis 600 ml Nutri-konsentrert 75 i ernæringssonden. Nutri-konsentrert 75 inneholder 200 kcal og 7,5 g protein per 100 ml. 1000 ml pr. Dagdekke de anbefalte daglige inntakene for vitaminer og mineraler.
9. Væskebehandling og ernæring følgende dager: Næringskonsentrert 75® 1000 ml/dag fortsettes de tre første postoperative dagene. Deretter forventes pasienten å spise normalt. Væskeregimet i den restriktive gruppen vurdert ut fra pasientens vekt, evne til å drikke selvstendig og blodprøver. Standardregimet følger avdelingens vanlige postoperative regime.
10. Postoperativ analgesi: Grunnlaget er en epidural infusjon av standardblandingen av Bupivacain-Morphine (5 mg Morfin + 250 mg Bupivacain i NaCl til et volum på 100 ml), 4-8 ml/time. I tillegg er Morfin 5-10 mg p.n. Hvis det ikke er kontraindikasjoner, kan Paracetamol eller NSAID administreres (oralt eller rektalt). Epidural smertebehandlingen fortsettes postoperativt i maksimalt 4 dager, hvoretter epiduralkateteret fjernes. Dersom pasienten trenger analgetika heretter, gis opioid gjennom munnen eller intravenøst ​​samt Paracetamol og/eller NSAIDs.
11. For behandling av kvalme kan følgende gis: Ondansetron (Zofran®), Cisaprid (Prepulsid®), Metoklopramid (Primperan®) eller DHB.
12. Et postoperativt poliklinisk besøk hos undersøkende lege er planlagt 4 uker etter operasjonen. Postoperative komplikasjoner er registrert.

Etikk:

Deltakelse i prosjektet er frivillig og inkludering skjer etter informert samtykke. Samtykke kan til enhver tid trekkes tilbake uten nærmere forklaring, og uten at dette påvirker pasientens behandling på noen måte.

Det er ingen risiko forbundet med deltakelse i prosjektet, men ubehag forbundet med ekstra blodprøvetaking for prosjektet, ikke mer enn 4-5 ganger. Disse blodprøvene vil imidlertid fortrinnsvis bli tatt fra CVK, slik at pasienten unngår å bli knivstukket unødvendig.

På lang sikt er en behandlingsfordel mulig, og dette ser ut til å oppveie ubehaget nevnt ovenfor.

Prosjektet er registrert hos Vitenskapsetisk komité (multisenterstudie) og det danske dataregistreringsorganet i henhold til gjeldende retningslinjer. Alle personidentifiserbare data blir ødelagt etter at prosjektet er fullført.

Tillegg til protokollen skrevet under pasientinkluderingen og før forsøket ble fullført.

Hypotese:

Både for lite og for mye væske administrert intravenøst ​​kan være skadelig for hjertefunksjonen (lav oksygentilførsel og overbelastning) og gi kardiovaskulære komplikasjoner: Postoperativt utviklede arytmier, AMI, lungebetennelse, lungetetthet, postoperativt utviklet pleuraeksudat, lungeødem eller ARDS.

Både for lite og for mye væske gitt intravenøst ​​kan være skadelig for vevstilheling (lav oksygentilførsel og interstitielt ødem) og forårsake komplikasjoner knyttet til vevstilheling og infeksjon: Infeksjoner i såret, sprengning av såret (overfladisk og dypere), lekkasje fra anastomose og separasjon av stomi.

Randomisering:

Den undersøkende kirurgen eller anestesilegen utfører randomiseringen ved å åpne fortløpende nummererte ugjennomsiktige konvolutter. Randomiseringen stratifiseres for hvert senter og for tykktarms- og rektalkirurgi sistnevnte ved å åpne en konvolutt med høyeste antall for rektalkirurgiske pasienter, og med lavest antall for tykktarmspasienter.

Blinding:

Spesialkirurger som leser de medisinske tidsskriftene som er sensurert for all informasjon om randomiseringsgruppe, gitt væsketerapi eller kroppsvektmålinger vil utføre en blindet vurdering for det primære resultatet.

To leger vil vurdere hver pasientmappe, og ved uenighet vil en tredje avgjøre utfallet.

Plan for analyse:

En intention to treat-analyse vil bli utført for det primære resultatet for alle pasienter som er inkludert i studien, enten de oppfylte et eksklusjonskriterium etter randomisering eller ikke, og derfor fikk eller ikke mottok den tildelte behandlingen.

En analyse per protokoll vil bli utført for det primære resultatet for alle pasienter som oppfyller in- og eksklusjonskriteriene uansett om de fulgte protokollen eller ikke.

Undergruppeanalyse vil bli utført for pasienter med større, mindre, hjerte-lunge- og vevhelende komplikasjoner.