Behandling av post-STEMI venstre ventrikulær trombe med optimalisert antikoagulant (EARLYmyo-LVT)

Til tross for den raske utviklingen og populariseringen av reperfusjon så vel som tilleggsmedisinsk terapi, er komplikasjoner av STEMI fortsatt kritiske årsaker til uønskede hendelser. Blant dem er dannelsen av venstre ventrikkeltrombe (LVT) etter STEMI ikke sjelden. Forekomsten av STEMI-relatert LVT kunne være så høyere som 31%-56% i tidligere tider da trombolyse var hovedstrømmen av reperfusjon. Risikoen reduseres i øret av primær PCI, men LVT kan fortsatt påvises hos rundt 15 % av pasientene. Anterior MI er den mest kritiske determinanten for LVT. I en studie som inkluderte 2911 pasienter, oppsto 93,2 % LVT på grunn av okklusjon av venstre arterie synkende (LAD). Mer enn 2/3 av LVT ble rapportert i løpet av de to første ukene av STEMI, sen trombe kan bli funnet om tre måneder eller til og med senere. Eksistensen av LVT er tydelig relatert til økt risiko for emboliske hendelser og død. I en metaanalyse i 2019 viste STEMI-pasienter med LVT en 3,97 ganger høyere risiko for emboliske hendelser enn de uten LVT. I en nylig studie var frekvensen av 5-års emboli hos STEMI-pasienter med LVT opptil 16,9 % hvis uten effektiv behandling, signifikant høyere enn frekvensen på 2,9 % hos pasienter uten LVT og 3 % hos pasienter med LVT, men som gjennomgikk ideell terapi .

Gjeldende terapeutiske retningslinjer anbefaler antikoagulantbehandling for post-STEMI LVT. Siden det meste av LVT vil bli funnet i den akutte fasen av STEMI, kommer antikoagulasjonsbehandlingen vanligvis i tillegg til blodplatehemmende behandling. Så langt er vitamin K-antagonist (VKA) fortsatt standardmedisinen i behandlingen av LVT. 2013 ACC/AHA-retningslinjen for STEMI-behandling anbefalte å legge til VKA til det doble antiplate-regimentet hos pasienter med LVT i minst 3 måneder. Tilsvarende ga ASA-retningslinjen fra 2014 for primær forebygging av hjerneslag en anbefaling på IIa-nivå om å bruke VKA i tillegg til blodplatehemmende medisiner hos STEMI-pasienter som utvikler LVT. Behandlingen av VKA synes effektiv både for å løse LVT og redusere emboliske hendelser. I to små studier løste det trippel antitrombotiske regimet bestående av VKA og doble antiplateplater (aspirin og klopidogrel) i 3 måneder henholdsvis 88 % og 92,3 % LVT på ekko. Tilsetning av VKA kan bemerkelsesverdig redusere de emboliske hendelsene til 0-3 % som rapportert i forskjellige studier.

Imidlertid gjør de kompliserte titreringene og behovet for hyppig overvåking av internasjonale normaliserte forhold (INR) bruken av warfarin upraktisk, spesielt for pasienter som har vanskeligheter med å få regelmessig tilgang til medisinske tjenester. Derfor er bruk av nye orale antikoagulanter (NOAC) som erstatning for warfarin svært attraktivt. Effekten av NOAC i behandlingen av STEMI-relatert LVT er imidlertid ikke klar. Aktuelle erfaringer kommer fra små serier med saksrapporter. Rivaroksaban er en potent Xa-faktorhemmer. Innen kardiologi har det blitt en foretrukket erstatning for VKA i forebygging av emboliske hendelser på grunn av venstre atrial trombe. I X-TRA-studien løste 15 mg/QD rivaroksaban 41 % av venstre atrial trombe. I tilfelle av post-STEMI LVT, løste 15 mg/QD rivaroksaban i tillegg til dobbel antiplate-behandling alle 4 tilfellene av LVT i løpet av 2-4 uker i en Kypros-studie. I en amerikansk case-serie, løste 20 mg/QD rivaroxaban pluss én platehemmende medisin (klopidogrel) også LVT hos 2 pasienter. Derfor er det lovende å bruke NOAC-er for å behandle post-STEMI LVT. 2017 ESC-retningslinjen for STEMI-håndtering begrenser ikke valget av antikoagulasjon for LVT kun til VKA, men bruken av NOAC trenger fortsatt bekreftelse.

Denne studien tar sikte på å evaluere den terapeutiske effekten og sikkerheten til rivaroksaban ved behandling av post-STEMI LVT.