Léčba post-STEMI trombu levé komory s optimalizovaným antikoagulantem (EARLYmyo-LVT)

Navzdory rychlému rozvoji a popularizaci reperfuzní i doplňkové lékařské terapie zůstávají komplikace STEMI kritickými příčinami nežádoucích účinků. Mezi nimi není tvorba trombu levé komory (LVT) následně po STEMI vzácná. Incidence LVT související se STEMI mohla být vyšší až o 31 % až 56 % v dřívější době, kdy byla hlavním proudem reperfuze trombolýza. Riziko se snižuje v uchu primární PCI, ale LVT lze stále detekovat u přibližně 15 % pacientů. Přední IM je nejkritičtějším determinantem LVT. Ve studii zahrnující 2911 pacientů se 93,2 % LVT vyskytlo v důsledku okluze sestupné levé tepny (LAD). Více než 2/3 LVT bylo hlášeno během prvních dvou týdnů STEMI, pozdní trombus lze nalézt za tři měsíce nebo i později. Existence LVT jasně souvisí se zvýšeným rizikem embolických příhod a úmrtí. V metaanalýze v roce 2019 prokázali pacienti se STEMI s LVT 3,97krát vyšší riziko embolických příhod než pacienti bez LVT. V nedávné studii byla míra 5leté embolie u pacientů se STEMI s LVT až 16,9 % bez účinné léčby, což je významně vyšší než míra 2,9 % u pacientů bez LVT a 3 % u pacientů s LVT, kteří podstupují ideální léčbu. .

Současná terapeutická doporučení doporučují antikoagulační léčbu pro post-STEMI LVT. Vzhledem k tomu, že většina LVT by se nacházela v akutní fázi STEMI, je antikoagulační léčba obvykle doplněna protidestičkovou léčbou. Antagonista vitaminu K (VKA) je zatím stále standardním lékem v léčbě LVT. Doporučení ACC/AHA pro management STEMI z roku 2013 doporučovalo přidání VKA k duálnímu antiagregačnímu režimu u pacientů s LVT po dobu alespoň 3 měsíců. Podobně doporučení ASA pro primární prevenci cévní mozkové příhody z roku 2014 dávalo doporučení na úrovni IIa k použití VKA jako adjuvans k antiagregační léčbě u pacientů se STEMI, u nichž se rozvinula LVT. Zdá se, že léčba VKA je účinná jak pro vyřešení LVT, tak pro snížení embolických příhod. Ve dvou malých studiích vyřešil trojitý antitrombotický režim zahrnující VKA a duální antiagregační (aspirin a klopidogrel) po dobu 3 měsíců 88 % a 92,3 % LVT na echo. Přidání VKA by mohlo pozoruhodně snížit počet embolických příhod na 0-3 %, jak uvádí různé studie.

Složité titrace a potřeba častého sledování mezinárodních normalizovaných poměrů (INR) však činí použití warfarinu nepohodlným, zejména pro pacienty, kteří mají potíže s pravidelným přístupem k lékařským službám. Proto je použití nových perorálních antikoagulancií (NOAC) jako náhrady za warfarin vysoce atraktivní. Nicméně účinnost NOAC v léčbě LVT související se STEMI není jasná. Současné zkušenosti pocházejí z malých sérií kazuistik. Rivaroxaban je silný inhibitor Xa faktoru. V oblasti kardiologie se stala preferovanou náhradou VKA v prevenci embolických příhod v důsledku trombu levé síně. Ve studii X-TRA vyřešilo rivaroxaban v dávce 15 mg/QD 41 % trombu v levé síni. V případě LVT po STEMI rivaroxaban v dávce 15 mg/QD navíc k duální protidestičkové léčbě vyřešil všechny 4 případy LVT za 2–4 ​​týdny v kyperské studii. V americké sérii případů 20 mg/QD rivaroxaban plus jedna protidestičková medikace (klopidogrel) také úspěšně vyřešila LVT u 2 pacientů. Proto je použití NOAC k léčbě post-STEMI LVT slibné. Směrnice ESC pro management STEMI z roku 2017 neomezuje volbu antikoagulace pro LVT pouze na VKA, ale aplikace NOAC ještě potřebuje další potvrzení.

Tato studie si klade za cíl zhodnotit terapeutickou účinnost a bezpečnost rivaroxabanu při léčbě post-STEMI LVT.