Behandlung von linksventrikulärem Thrombus nach STEMI mit optimiertem Antikoagulans (EARLYmyo-LVT)

Trotz der schnellen Entwicklung und Popularisierung der Reperfusion sowie der begleitenden medikamentösen Therapie bleiben Komplikationen von STEMI kritische Ursachen für unerwünschte Ereignisse. Unter ihnen ist die Bildung des linksventrikulären Thrombus (LVT) nach STEMI nicht selten. Die Inzidenz von STEMI-bedingter LVT könnte in der früheren Zeit, als die Thrombolyse der Hauptstrom der Reperfusion war, bis zu 31 % bis 56 % betragen. Das Risiko sinkt im Ohr der primären PCI, LVT ist aber immer noch bei etwa 15 % der Patienten nachweisbar. Der vordere MI ist die wichtigste Determinante der LVT. In einer Studie mit 2911 Patienten traten 93,2 % LVT aufgrund des Verschlusses der linken absteigenden Arterie (LAD) auf. Mehr als 2/3 der LVT wurden innerhalb der ersten zwei Wochen des STEMI gemeldet, spätere Thromben können nach drei Monaten oder sogar später gefunden werden. Das Vorhandensein von LVT ist eindeutig mit einem erhöhten Risiko für embolische Ereignisse und Tod verbunden. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2019 zeigten STEMI-Patienten mit LVT ein 3,97-mal höheres Risiko für embolische Ereignisse als Patienten ohne LVT. In einer kürzlich durchgeführten Studie betrug die Rate von 5-Jahres-Embolien bei STEMI-Patienten mit LVT bis zu 16,9 % ohne wirksame Therapie, signifikant höher als die Rate von 2,9 % bei Patienten ohne LVT und 3 % bei Patienten mit LVT, die sich einer idealen Therapie unterziehen .

Aktuelle therapeutische Leitlinien empfehlen eine gerinnungshemmende Therapie für Post-STEMI-LVT. Da die meisten LVT in der akuten Phase von STEMI zu finden sind, erfolgt die Antikoagulanzientherapie normalerweise zusätzlich zur Thrombozytenaggregationshemmung. Bisher ist der Vitamin-K-Antagonist (VKA) immer noch das Standardmedikament in der Behandlung von LVT. Die ACC/AHA-Leitlinie von 2013 für das STEMI-Management empfahl das Hinzufügen von VKA zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit LVT für mindestens 3 Monate. In ähnlicher Weise gab die ASA-Leitlinie von 2014 zur Primärprävention von Schlaganfällen eine Empfehlung auf Stufe IIa zur Verwendung von VKA als Zusatz zu Thrombozytenaggregationshemmern bei STEMI-Patienten, die LVT entwickeln. Die Behandlung von VKA scheint wirksam zu sein, um sowohl LVT zu beseitigen als auch embolische Ereignisse zu verringern. In zwei kleinen Studien löste das antithrombotische Dreifach-Regime, bestehend aus VKA und dualem Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin und Clopidogrel) für 3 Monate, 88 % bzw. 92,3 % LVT im Echo. Die Zugabe von VKA konnte die embolischen Ereignisse bemerkenswert auf 0–3 % reduzieren, wie in verschiedenen Studien berichtet wurde.

Die komplizierten Titrationen und die Notwendigkeit, die International Normalized Ratios (INRs) häufig zu überwachen, machen die Anwendung von Warfarin jedoch unbequem, insbesondere für Patienten, die Schwierigkeiten haben, regelmäßig medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Daher ist die Verwendung neuartiger oraler Antikoagulanzien (NOAKs) als Ersatz für Warfarin sehr attraktiv. Die Wirksamkeit von NOAKs bei der Behandlung von STEMI-bedingter LVT ist jedoch nicht klar. Aktuelle Erfahrungen stammen aus kleinen Fallberichtsserien. Rivaroxaban ist ein starker Xa-Faktor-Hemmer. Auf dem Gebiet der Kardiologie hat es sich zu einem bevorzugten Ersatz für VKA bei der Prävention von Embolieereignissen aufgrund des linksatrialen Thrombus entwickelt. In der X-TRA-Studie lösten 15 mg Rivaroxaban einmal täglich 41 % der linksatrialen Thromben. Im Fall von Post-STEMI-LVT löste 15 mg/QD Rivaroxaban zusätzlich zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung alle 4 Fälle von LVT in 2-4 Wochen in einer zypriotischen Studie. In einer amerikanischen Fallserie lösten 20 mg/QD Rivaroxaban plus ein Thrombozytenaggregationshemmer (Clopidogrel) die LVT bei 2 Patienten ebenfalls erfolgreich. Daher ist die Verwendung von NOAKs zur Behandlung von Post-STEMI-LVT vielversprechend. Die ESC-Leitlinie von 2017 für das STEMI-Management beschränkt die Wahl der Antikoagulation für LVT nicht nur auf VKA, aber die Anwendung von NOAK bedarf noch weiterer Bestätigung.

Ziel dieser Studie ist es, die therapeutische Wirksamkeit und Sicherheit von Rivaroxaban bei der Behandlung von LVT nach STEMI zu bewerten.