Behandeling van post-STEMI linkerventrikeltrombose met geoptimaliseerd antistollingsmiddel (EARLYmyo-LVT)

Ondanks de snelle ontwikkeling en populariteit van reperfusie en aanvullende medische therapie, blijven complicaties van STEMI kritieke oorzaken van bijwerkingen. Onder hen is de vorming van de linkerventrikeltrombus (LVT) na STEMI niet zeldzaam. De incidentie van STEMI-gerelateerde LVT kon oplopen tot 31%-56% in de vroegere tijd dat trombolyse de hoofdstroom van reperfusie was. Het risico neemt af in het oor van de primaire PCI, maar LVT kan nog steeds worden gedetecteerd bij ongeveer 15% van de patiënten. Anterieure MI is de meest kritische determinant van LVT. In een onderzoek met 2911 patiënten trad 93,2% LVT op als gevolg van de occlusie van de linker arterie aflopend (LAD). Meer dan 2/3 van LVT werd gemeld binnen de eerste twee weken van STEMI, late trombus kan binnen drie maanden of zelfs later worden gevonden. Het bestaan ​​van LVT houdt duidelijk verband met een verhoogd risico op embolische voorvallen en overlijden. In een meta-analyse in 2019 vertoonden STEMI-patiënten met LVT een 3,97 keer hoger risico op embolische voorvallen dan patiënten zonder LVT. In een recent onderzoek was het percentage van 5-jaarse embolie bij STEMI-patiënten met LVT tot 16,9% zonder effectieve therapie, significant hoger dan het percentage van 2,9% bij patiënten zonder LVT en 3% bij patiënten met LVT maar die een ideale therapie ondergingen .

De huidige therapeutische richtlijnen bevelen antistollingstherapie aan voor post-STEMI LVT. Aangezien het grootste deel van de LVT zou worden gevonden in de acute fase van STEMI, is de antistollingsbehandeling meestal een aanvulling op de antibloedplaatjesbehandeling. Tot nu toe is vitamine K-antagonist (VKA) nog steeds de standaardmedicatie bij de behandeling van LVT. De ACC/AHA-richtlijn uit 2013 voor STEMI-behandeling adviseerde om VKA gedurende ten minste 3 maanden toe te voegen aan het dubbele antibloedplaatjesregiment bij patiënten met LVT. Evenzo gaf de ASA-richtlijn voor primaire preventie van beroerte uit 2014 een aanbeveling van niveau IIa om VKA te gebruiken als aanvulling op plaatjesaggregatieremmers bij STEMI-patiënten die LVT ontwikkelen. De behandeling van VKA lijkt effectief om zowel LVT op te lossen als embolische gebeurtenissen te verminderen. In twee kleine onderzoeken loste het drievoudige antitrombotische regime, bestaande uit VKA en dubbele plaatjesaggregatieremmers (aspirine en clopidogrel) gedurende 3 maanden respectievelijk 88% en 92,3% LVT op echo op. De toevoeging van VKA zou opmerkelijk genoeg het aantal embolische voorvallen kunnen verminderen tot 0-3%, zoals gerapporteerd in verschillende onderzoeken.

De gecompliceerde titraties en de noodzaak om regelmatig internationale genormaliseerde ratio's (INR's) te controleren, maken het gebruik van warfarine echter onhandig, vooral voor patiënten die moeite hebben om regelmatig toegang te krijgen tot medische diensten. Daarom is het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) als vervanging voor warfarine zeer aantrekkelijk. De werkzaamheid van NOAC's bij de behandeling van STEMI-gerelateerde LVT is echter niet duidelijk. Actuele ervaringen komen uit kleine series casusrapporten. Rivaroxaban is een krachtige Xa-factorremmer. Op het gebied van cardiologie is het een geprefereerde vervanging van VKA geworden bij de preventie van embolische gebeurtenissen als gevolg van de linker atriale trombus. In het X-TRA-onderzoek loste 15 mg/QD rivaroxaban 41% van de trombus in het linker atrium op. In het geval van post-STEMI LVT loste 15 mg/QD rivaroxaban als aanvulling op dubbele plaatjesaggregatieremmers alle 4 de gevallen van LVT op in 2-4 weken in een studie in Cyprus. In een Amerikaanse casusreeks loste 20 mg /QD rivaroxaban plus één plaatjesaggregatieremmer (clopidogrel) ook met succes LVT op bij 2 patiënten. Daarom is het veelbelovend om NOAC's te gebruiken om post-STEMI LVT te behandelen. De ESC-richtlijn uit 2017 voor STEMI-behandeling beperkt de keuze voor antistolling voor LVT niet alleen tot VKA, maar de toepassing van NOAC's moet nog verder worden bevestigd.

Deze studie heeft tot doel de therapeutische werkzaamheid en veiligheid van rivaroxaban bij de behandeling van post-STEMI LVT te evalueren.