Tratamiento del trombo ventricular izquierdo post-IAMCEST con anticoagulante optimizado (EARLYmyo-LVT)

A pesar del rápido desarrollo y popularización de la reperfusión, así como de la terapia médica adjunta, las complicaciones del STEMI siguen siendo causas críticas de eventos adversos. Entre ellos, no es rara la formación de trombos en el ventrículo izquierdo (LVT) posterior a STEMI. La incidencia de LVT relacionado con STEMI podría ser tan alta como 31% -56% en el período anterior, cuando la trombólisis era la corriente principal de la reperfusión. El riesgo disminuye en el oído de la ICP primaria, pero aún se puede detectar LVT en alrededor del 15 % de los pacientes. El MI anterior es el determinante más crítico de LVT. En un estudio que incluyó a 2911 pacientes, el 93,2 % de la LVT se produjo debido a la oclusión de la arteria descendente izquierda (DAI). Más de 2/3 de LVT se informaron dentro de las dos primeras semanas de STEMI, el trombo tardío se puede encontrar en tres meses o incluso más tarde. La existencia de LVT está claramente relacionada con un mayor riesgo de eventos embólicos y muerte. En un metanálisis de 2019, los pacientes con STEMI con LVT demostraron un riesgo 3,97 veces mayor de eventos embólicos que aquellos sin LVT. En un estudio reciente, la tasa de embolia a 5 años en pacientes con STEMI con LVT fue de hasta el 16,9 % sin un tratamiento eficaz, significativamente más alta que la tasa del 2,9 % en pacientes sin LVT y del 3 % en pacientes con LVT pero sometidos a un tratamiento ideal .

Las guías terapéuticas actuales recomiendan la terapia anticoagulante para el LVT post-STEMI. Dado que la mayor parte del LVT se encontraría en la fase aguda del STEMI, la terapia anticoagulante generalmente se agrega al tratamiento antiplaquetario. Hasta el momento, el antagonista de la vitamina K (AVK) sigue siendo el medicamento estándar en el tratamiento de LVT. La guía ACC/AHA de 2013 para el manejo de STEMI recomendó agregar AVK al regimiento de doble antiplaquetario en pacientes con LVT durante al menos 3 meses. De manera similar, la guía ASA de 2014 para la prevención primaria del accidente cerebrovascular dio una recomendación de nivel IIa para usar AVK adyuvante a los medicamentos antiplaquetarios en pacientes con STEMI que desarrollan LVT. El tratamiento de los AVK parece efectivo tanto para resolver el LVT como para disminuir los eventos embólicos. En dos estudios pequeños, el régimen antitrombótico triple que comprende AVK y antiplaquetario doble (aspirina y clopidogrel) durante 3 meses resolvió el 88 % y el 92,3 % de LVT en eco, respectivamente. La adición de AVK podría reducir notablemente los eventos embólicos al 0-3% según lo informado en diferentes estudios.

Sin embargo, las titulaciones complicadas y la necesidad de monitorear con frecuencia los índices internacionales normalizados (INR) hacen que el uso de warfarina sea un inconveniente, especialmente para los pacientes que tienen dificultades para acceder a los servicios médicos con regularidad. Por lo tanto, el uso de nuevos anticoagulantes orales (NOAC) como sustituto de la warfarina es muy atractivo. Sin embargo, la eficacia de los NACO en el tratamiento del LVT relacionado con STEMI no está clara. Las experiencias actuales provienen de pequeñas series de informes de casos. Rivaroxabán es un potente inhibidor del factor Xa. En el campo de la cardiología, se ha convertido en un sustituto preferente de los AVK en la prevención de eventos embólicos por trombo en la aurícula izquierda. En el estudio X-TRA, 15 mg/QD de rivaroxabán resolvió el 41 % de los trombos en la aurícula izquierda. En el caso de LVT post-STEMI, 15 mg/QD de rivaroxabán adicional a la terapia antiplaquetaria dual resolvió los 4 casos de LVT en 2-4 semanas en un estudio de Chipre. En una serie de casos estadounidense, 20 mg/QD de rivaroxabán más un medicamento antiplaquetario (clopidogrel) también resolvieron con éxito el LVT en 2 pacientes. Por lo tanto, el uso de NOAC para tratar el LVT posterior a STEMI es prometedor. La guía ESC de 2017 para el manejo de STEMI no limita la elección de anticoagulación para LVT solo a AVK, pero la aplicación de NACO aún necesita confirmación adicional.

Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia terapéutica y la seguridad de rivaroxabán en el tratamiento del LVT post-IAMCEST.