Behandling av post-STEMI vänsterkammartrombus med optimerad antikoagulant (EARLYmyo-LVT)

Trots den snabba utvecklingen och populariseringen av reperfusion såväl som kompletterande medicinsk terapi, är komplikationer av STEMI fortfarande kritiska orsaker till biverkningar. Bland dem är bildandet av vänsterkammartrombus (LVT) efter STEMI inte sällsynt. Incidensen av STEMI-relaterad LVT kunde vara så högre som 31%-56% under den tidigare tiden då trombolys var huvudströmmen av reperfusion. Risken minskar i örat av primär PCI, men LVT kan fortfarande detekteras hos cirka 15 % av patienterna. Anterior MI är den mest kritiska determinanten för LVT. I en studie som omfattade 2911 patienter inträffade 93,2 % LVT på grund av ocklusion av vänster artär som faller ned (LAD). Mer än 2/3 av LVT rapporterades inom de första två veckorna av STEMI, sen tromb kan hittas efter tre månader eller till och med senare. Förekomsten av LVT är tydligt relaterad till ökad risk för emboliska händelser och död. I en metaanalys 2019 visade STEMI-patienter med LVT en 3,97 gånger högre risk för emboliska händelser än de utan LVT. I en nyligen genomförd studie var frekvensen av 5-årsemboli hos STEMI-patienter med LVT upp till 16,9 % om utan effektiv terapi, signifikant högre än frekvensen på 2,9 % hos patienter utan LVT och 3 % hos patienter med LVT men som genomgick idealisk terapi .

Aktuella terapeutiska riktlinjer rekommenderar antikoagulantbehandling för post-STEMI LVT. Eftersom det mesta av LVT återfinns i den akuta fasen av STEMI, är antikoagulantiabehandlingen vanligtvis ett komplement till antitrombocytbehandling. Än så länge är vitamin K-antagonist (VKA) fortfarande standardläkemedlet vid behandling av LVT. 2013 års ACC/AHA-riktlinje för STEMI-hantering rekommenderade att lägga till VKA till det dubbla trombocythämmande regimen hos patienter med LVT i minst 3 månader. På liknande sätt gav 2014 års ASA-riktlinje för primär prevention av stroke en rekommendation på IIa-nivån att använda VKA som tillägg till trombocythämmande läkemedel hos STEMI-patienter som utvecklar LVT. Behandlingen av VKA verkar effektiv för att både lösa LVT och minska emboliska händelser. I två små studier upplöste den trippel antitrombotiska regimen bestående av VKA och dubbla trombocythämmare (aspirin och klopidogrel) under 3 månader 88 % respektive 92,3 % LVT på eko. Tillsatsen av VKA kan anmärkningsvärt minska de emboliska händelserna till 0-3 %, vilket rapporterats i olika studier.

De komplicerade titreringarna och behovet av att ofta övervaka internationella normaliserade förhållanden (INR) gör dock användningen av warfarin obekväm, särskilt för patienter som har svårt att få tillgång till medicinska tjänster regelbundet. Därför är användningen av nya orala antikoagulantia (NOAC) som ersättning för warfarin mycket attraktiv. Effekten av NOAC vid behandling av STEMI-relaterad LVT är dock inte klar. Aktuella erfarenheter kommer från små serier av fallrapporter. Rivaroxaban är en potent Xa-faktor-hämmare. Inom kardiologiområdet har det blivit en föredragen ersättning av VKA för att förhindra emboliska händelser på grund av den vänstra förmakets tromb. I X-TRA-studien löste 15 mg/QD rivaroxaban 41 % av vänster förmakstrombus. I fallet med post-STEMI LVT, löste 15 mg/QD rivaroxaban utöver dubbel trombocythämmande behandling alla 4 fall av LVT på 2-4 veckor i en Cypernstudie. I en amerikansk fallserie löste 20 mg/QD rivaroxaban plus en trombocythämmande medicin (klopidogrel) också framgångsrikt LVT hos 2 patienter. Därför är det lovande att använda NOAC för att behandla post-STEMI LVT. 2017 års ESC-riktlinje för STEMI-hantering begränsar inte valet av antikoagulering för LVT endast till VKA, men tillämpningen av NOAC behöver fortfarande bekräftas.

Denna studie syftar till att utvärdera den terapeutiska effekten och säkerheten av rivaroxaban vid behandling av post-STEMI LVT.