Tratamento de Trombo Ventricular Esquerdo Pós-STEMI com Anticoagulante Otimizado (EARLYmyo-LVT)

Apesar do rápido desenvolvimento e popularização da reperfusão, bem como da terapia médica adjuvante, as complicações do STEMI continuam sendo causas críticas de eventos adversos. Dentre eles, não é rara a formação de trombo ventricular esquerdo (LVT) subsequente ao IAMCSST. A incidência de LVT relacionada ao STEMI pode ser tão alta quanto 31%-56% no período anterior, quando a trombólise era o principal fator de reperfusão. O risco diminui na orelha da ICP primária, mas a TVE ainda pode ser detectada em cerca de 15% dos pacientes. O IM anterior é o determinante mais crítico de LVT. Em um estudo que incluiu 2.911 pacientes, 93,2% de TVE ocorreram devido à oclusão da artéria descendente esquerda (ADA). Mais de 2/3 de LVT foram relatados nas primeiras duas semanas de STEMI, trombos tardios podem ser encontrados em três meses ou até mais tarde. A existência de LVT está claramente relacionada ao aumento do risco de eventos embólicos e morte. Em uma meta-análise em 2019, pacientes com STEMI com LVT demonstraram um risco 3,97 vezes maior de eventos embólicos do que aqueles sem LVT. Em um estudo recente, a taxa de embolia em 5 anos em pacientes com STEMI com LVT foi de até 16,9% se sem terapia eficaz, significativamente maior do que a taxa de 2,9% em pacientes sem LVT e 3% em pacientes com LVT, mas submetidos à terapia ideal .

As diretrizes terapêuticas atuais recomendam terapia anticoagulante para LVT pós-STEMI. Uma vez que a maior parte do TVE seria encontrada na fase aguda do STEMI, a terapia anticoagulante geralmente é associada ao tratamento antiplaquetário. Até agora, o antagonista da vitamina K (AVK) ainda é a medicação padrão no tratamento da LVT. A diretriz ACC/AHA de 2013 para tratamento de STEMI recomendou a adição de AVK ao esquema antiplaquetário duplo em pacientes com LVT por pelo menos 3 meses. Da mesma forma, a diretriz da ASA de 2014 para prevenção primária de AVC deu uma recomendação de nível IIa para usar AVK adjuvante a medicamentos antiplaquetários em pacientes com STEMI desenvolvendo LVT. O tratamento do AVK parece eficaz tanto para resolver a TVVE quanto para diminuir os eventos embólicos. Em dois pequenos estudos, o esquema antitrombótico triplo composto por AVK e antiplaquetário duplo (aspirina e clopidogrel) por 3 meses resolveu 88% e 92,3% da TVE no eco, respectivamente. A adição de AVK notavelmente poderia reduzir os eventos embólicos para 0-3% conforme relatado em diferentes estudos.

No entanto, as titulações complicadas e a necessidade de monitoramento frequente dos índices normalizados internacionais (INRs) tornam o uso da varfarina inconveniente, principalmente para pacientes com dificuldade de acesso regular aos serviços médicos. Portanto, o uso de novos anticoagulantes orais (NOACs) como substitutos da varfarina é altamente atraente. No entanto, a eficácia dos NOACs no tratamento da TVVE relacionada ao STEMI não é clara. As experiências atuais vêm de pequenas séries de relatos de casos. A rivaroxabana é um potente inibidor do fator Xa. No campo da cardiologia, tornou-se um substituto preferencial dos AVK na prevenção de eventos embólicos devido ao trombo atrial esquerdo. No estudo X-TRA, 15mg/QD de rivaroxabana resolveu 41% do trombo atrial esquerdo. No caso de LVT pós-STEMI, 15mg/QD de rivaroxabana adicional à terapia antiplaquetária dupla resolveu todos os 4 casos de LVT em 2-4 semanas em um estudo no Chipre. Em uma série de casos americana, rivaroxabana 20mg/QD mais um medicamento antiplaquetário (clopidogrel) também resolveu com sucesso a LVT em 2 pacientes. Portanto, o uso de NOACs para tratar LVT pós-STEMI é promissor. A diretriz da ESC de 2017 para o manejo do STEMI não limita a escolha da anticoagulação para LVT apenas para AVK, mas a aplicação de NOACs ainda precisa de mais confirmação.

Este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia terapêutica e a segurança da rivaroxabana no tratamento da TVVE pós-STEMI.