Лечение тромба левого желудочка после ИМпST оптимизированным антикоагулянтом (EARLYmyo-LVT)

Несмотря на быстрое развитие и популяризацию реперфузии, а также дополнительной медикаментозной терапии, осложнения ИМпST остаются критическими причинами нежелательных явлений. Среди них образование тромба левого желудочка (ЛЖТ) после ИМпST не является редкостью. Частота ИМТЛЖ могла достигать 31-56% в более раннее время, когда тромболизис был основным методом реперфузии. Риск снижается в ухе при первичном ЧКВ, но ЛЖТ все еще можно обнаружить примерно у 15% пациентов. Передний ИМ является наиболее важным фактором, определяющим LVT. В исследовании, включавшем 2911 пациентов, 93,2% ТЖТ возникали из-за окклюзии нисходящей левой артерии (ПЛА). Более 2/3 ТЖТ регистрируются в течение первых двух недель ИМ с подъемом сегмента ST, поздний тромб может быть обнаружен через три месяца и даже позже. Существование LVT явно связано с повышенным риском эмболических событий и смерти. В метаанализе, проведенном в 2019 году, у пациентов с ИМпST с ТЖТ риск эмболических осложнений в 3,97 раза выше, чем у пациентов без ТЖТ. В недавнем исследовании частота 5-летней эмболии у пациентов с ИМпST с ТЖТ составляла до 16,9% без эффективной терапии, что значительно выше, чем показатель 2,9% у пациентов без ТЖТ и 3% у пациентов с ТЖТ, но получающих идеальную терапию. .

Текущие терапевтические рекомендации рекомендуют антикоагулянтную терапию для пост-ИМпST LVT. Поскольку большая часть ТЖТ обнаруживается в острой фазе ИМпST, антикоагулянтная терапия обычно проводится в дополнение к антитромбоцитарной терапии. До сих пор антагонист витамина К (АВК) по-прежнему является стандартным препаратом для лечения ТЖТ. В руководстве ACC/AHA 2013 г. по лечению ИМ с подъемом сегмента ST рекомендуется добавление АВК к режиму двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ТЖТ как минимум на 3 месяца. Аналогичным образом, руководство ASA 2014 г. по первичной профилактике инсульта давало рекомендацию уровня IIa по использованию АВК в дополнение к антитромбоцитарным препаратам у пациентов с ИМпST, у которых развился ТЖТ. Лечение АВК кажется эффективным как для разрешения ТЖТ, так и для уменьшения эмболических событий. В двух небольших исследованиях тройная антитромботическая схема, включающая АВК и двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрель) в течение 3 месяцев разрешила 88% и 92,3% ЛЖТ по данным эхокардиографии соответственно. Добавление АВК значительно может снизить эмболические события до 0-3%, как сообщалось в различных исследованиях.

Однако сложность титрования и необходимость частого контроля международного нормализованного отношения (МНО) делают использование варфарина неудобным, особенно для пациентов, которым трудно регулярно обращаться за медицинской помощью. Поэтому использование новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) в качестве заменителя варфарина весьма привлекательно. Однако эффективность НОАК в лечении связанного с ИМпST левого желудочка не ясна. Текущий опыт основан на небольших сериях отчетов о случаях. Ривароксабан является мощным ингибитором фактора Ха. В области кардиологии он стал предпочтительной заменой АВК для предотвращения эмболических событий, вызванных тромбом левого предсердия. В исследовании X-TRA ривароксабан в дозе 15 мг/сутки разрешил 41% тромбов в левом предсердии. В случае постинфарктного ИМТ ривароксабан в дозе 15 мг/сут в дополнение к двойной антитромбоцитарной терапии разрешил все 4 случая ТЖТ за 2-4 недели в кипрском исследовании. В американской серии случаев ривароксабан в дозе 20 мг/сут в сочетании с одним антитромбоцитарным препаратом (клопидогрел) также успешно купировал ТЖТ у 2 пациентов. Таким образом, использование НОАК для лечения левого желудочка после ИМпST является перспективным. Руководство ESC 2017 г. по лечению ИМпST не ограничивает выбор антикоагулянтной терапии при ЛЖТ только АВК, но применение НОАК все еще нуждается в дальнейшем подтверждении.

Это исследование направлено на оценку терапевтической эффективности и безопасности ривароксабана при лечении ТЖТ после ИМпST.