Trattamento del trombo ventricolare sinistro post-STEMI con anticoagulante ottimizzato (EARLYmyo-LVT)

Nonostante il rapido sviluppo e la divulgazione della riperfusione e della terapia medica aggiuntiva, le complicanze dello STEMI rimangono cause critiche di eventi avversi. Tra questi, non è rara la formazione del trombo ventricolare sinistro (LVT) conseguente allo STEMI. L'incidenza di LVT correlato a STEMI potrebbe essere superiore al 31% -56% nel periodo precedente in cui la trombolisi era il mainstream della riperfusione . Il rischio si riduce nell'orecchio del PCI primario, ma l'LVT può ancora essere rilevato in circa il 15% dei pazienti. L'IM anteriore è il determinante più critico di LVT. In uno studio che includeva 2911 pazienti, il 93,2% di LVT si è verificato a causa dell'occlusione dell'arteria discendente sinistra (LAD). Più di 2/3 di LVT sono stati segnalati entro le prime due settimane di STEMI, il trombo tardivo può essere trovato in tre mesi o anche più tardi. L'esistenza di LVT è chiaramente correlata all'aumento del rischio di eventi embolici e morte. In una meta-analisi del 2019, i pazienti STEMI con LVT hanno dimostrato un rischio di eventi embolici 3,97 volte superiore rispetto a quelli senza LVT. In uno studio recente, il tasso di embolia a 5 anni nei pazienti STEMI con LVT era fino al 16,9% se senza terapia efficace, significativamente superiore al tasso del 2,9% nei pazienti senza LVT e al 3% nei pazienti con LVT ma sottoposti a terapia ideale .

Le attuali linee guida terapeutiche raccomandano la terapia anticoagulante per LVT post-STEMI. Poiché la maggior parte dell'LVT si troverebbe nella fase acuta dello STEMI, la terapia anticoagulante è solitamente in aggiunta al trattamento antipiastrinico. Finora, l'antagonista della vitamina K (VKA) è ancora il farmaco standard nel trattamento dell'LVT. Le linee guida ACC/AHA del 2013 per la gestione dello STEMI raccomandavano l'aggiunta di AVK al regime dual-antipiastrinico nei pazienti con LVT per almeno 3 mesi. Allo stesso modo, le linee guida ASA del 2014 per la prevenzione primaria dell'ictus hanno fornito una raccomandazione di livello IIa per l'uso di VKA in aggiunta ai farmaci antipiastrinici nei pazienti con STEMI che sviluppano LVT. Il trattamento degli AVK sembra efficace sia per risolvere LVT che per ridurre gli eventi embolici. In due piccoli studi, il triplo regime antitrombotico comprendente VKA e doppio antiaggregante (aspirina e clopidogrel) per 3 mesi ha risolto rispettivamente l'88% e il 92,3% di LVT all'eco. L'aggiunta di VKA potrebbe ridurre notevolmente gli eventi embolici allo 0-3% come riportato in diversi studi.

Tuttavia, le complicate titolazioni e la necessità di monitorare frequentemente i rapporti internazionali normalizzati (INR) rendono scomodo l'uso del warfarin, soprattutto per i pazienti che hanno difficoltà ad accedere regolarmente ai servizi medici. Pertanto, l'uso di nuovi anticoagulanti orali (NOAC) come sostituto del warfarin è molto interessante. Tuttavia, l'efficacia dei NOAC nel trattamento dell'LVT correlato allo STEMI non è chiara. Le esperienze attuali provengono da piccole serie di case report. Rivaroxaban è un potente inibitore del fattore Xa. Nel campo della cardiologia, è diventato un sostituto privilegiato dell'AVK nella prevenzione degli eventi embolici dovuti al trombo atriale sinistro. Nello studio X-TRA, 15 mg/QD di rivaroxaban ha risolto il 41% del trombo atriale sinistro. Nel caso di LVT post-STEMI, 15 mg/QD di rivaroxaban in aggiunta alla doppia terapia antiaggregante ha risolto tutti e 4 i casi di LVT in 2-4 settimane in uno studio di Cipro. In una serie di casi americani, 20 mg/QD di rivaroxaban più un farmaco antipiastrinico (clopidogrel) hanno anche risolto con successo LVT in 2 pazienti. Pertanto, l'utilizzo di NAO per trattare l'LVT post-STEMI è promettente. Le linee guida ESC 2017 per la gestione dello STEMI non limitano la scelta dell'anticoagulazione per LVT solo agli AVK, ma l'applicazione dei NAO necessita ancora di ulteriori conferme.

Questo studio mira a valutare l'efficacia terapeutica e la sicurezza di rivaroxaban nel trattamento dell'LVT post-STEMI.