Behandling af post-STEMI venstre ventrikulær trombe med optimeret antikoagulant (EARLYmyo-LVT)

På trods af den hurtige udvikling og popularisering af reperfusion samt supplerende medicinsk terapi, er komplikationer af STEMI fortsat kritiske årsager til uønskede hændelser. Blandt dem er dannelsen af ​​venstre ventrikulær trombe (LVT) efter STEMI ikke sjælden. Forekomsten af ​​STEMI-relateret LVT kunne være så højere som 31%-56% i det tidligere tidspunkt, hvor trombolyse var hovedstrømmen af ​​reperfusion. Risikoen falder i øret af den primære PCI, men LVT kan stadig påvises hos omkring 15 % af patienterne. Anterior MI er den mest kritiske determinant for LVT. I en undersøgelse, der omfattede 2911 patienter, forekom 93,2 % LVT på grund af okklusion af venstre arterie nedadgående (LAD). Mere end 2/3 af LVT blev rapporteret inden for de første to uger af STEMI, sen trombe kan findes om tre måneder eller endda senere. Eksistensen af ​​LVT er klart relateret til øget risiko for emboliske hændelser og død. I en metaanalyse i 2019 viste STEMI-patienter med LVT en 3,97 gange højere risiko for emboliske hændelser end dem uden LVT. I en nylig undersøgelse var frekvensen af ​​5-års emboli hos STEMI-patienter med LVT op til 16,9 %, hvis der ikke var effektiv behandling, signifikant højere end frekvensen på 2,9 % hos patienter uden LVT og 3 % hos patienter med LVT, men som gennemgår ideel behandling .

Nuværende terapeutiske retningslinjer anbefaler antikoagulantbehandling til post-STEMI LVT. Da det meste af LVT vil blive fundet i den akutte fase af STEMI, er antikoagulantbehandlingen sædvanligvis et supplement til antiblodpladebehandling. Indtil videre er vitamin K-antagonist (VKA) stadig standardmedicinen i behandlingen af ​​LVT. 2013 ACC/AHA-retningslinjen for STEMI-behandling anbefalede at tilføje VKA til det dobbelte trombocythæmmende regimen hos patienter med LVT i mindst 3 måneder. Tilsvarende gav ASA-retningslinjen fra 2014 til primær forebyggelse af slagtilfælde en IIa-niveauanbefaling om at bruge VKA som supplement til trombocythæmmende medicin hos STEMI-patienter, der udvikler LVT. Behandlingen af ​​VKA synes effektiv til både at løse LVT og mindske emboliske hændelser. I to små undersøgelser forsvandt det tredobbelte antitrombotiske regime bestående af VKA og dobbelt trombocythæmmende (aspirin og clopidogrel) i 3 måneder henholdsvis 88 % og 92,3 % LVT på ekko. Tilsætningen af ​​VKA kunne bemærkelsesværdigt reducere de emboliske hændelser til 0-3% som rapporteret i forskellige undersøgelser.

Imidlertid gør de komplicerede titreringer og behovet for hyppigt at overvåge internationale normaliserede forhold (INR'er) brugen af ​​warfarin ubelejligt, især for patienter, som har svært ved at få adgang til medicinske tjenester regelmæssigt. Derfor er brugen af ​​nye orale antikoagulantia (NOAC'er) som erstatning for warfarin yderst attraktiv. Effekten af ​​NOAC'er i behandlingen af ​​STEMI-relateret LVT er imidlertid ikke klar. Aktuelle erfaringer kommer fra små serier af caserapporter. Rivaroxaban er en potent Xa-faktorhæmmer. Inden for kardiologi er det blevet en foretrukken erstatning af VKA til forebyggelse af emboliske hændelser på grund af venstre atriel trombe. I X-TRA-studiet løste 15 mg/QD rivaroxaban 41 % af venstre atriel trombe. I tilfælde af post-STEMI LVT løste 15 mg/QD rivaroxaban som supplement til dobbelt antitrombocytbehandling alle 4 tilfælde af LVT i løbet af 2-4 uger i et Cypern-studie. I en amerikansk case-serie løste 20 mg/QD rivaroxaban plus én trombocythæmmende medicin (clopidogrel) også LVT hos 2 patienter. Derfor er det lovende at bruge NOAC'er til at behandle post-STEMI LVT. 2017 ESC-retningslinjen for STEMI-håndtering begrænser ikke valget af antikoagulering for LVT kun til VKA, men anvendelsen af ​​NOAC'er kræver stadig yderligere bekræftelse.

Denne undersøgelse har til formål at evaluere den terapeutiske effekt og sikkerhed af rivaroxaban til behandling af post-STEMI LVT.