Personlig tilpasset neoadjuvant strategi ER positiv og HER2 negativ brystkreft FOR Å øke BCS-frekvensen

Hos pasienter med resektabel BC er neoadjuvant kjemoterapi anerkjent som en av standardbehandlingene for å kontrollere og forhindre mikrometastasen.

Gjennomføring av neoadjuvant kjemoterapi kan føre til økt antall BCS sammenlignet med adjuvant kjemoterapi, og prognosen for BC-pasienter er kjent for å bli forbedret når det er patologisk fullstendig respons (pCR) etter neoadjuvant kjemoterapi sammenlignet med ingen pCR.

Effekten av neoadjuvant kjemoterapi er forskjellig i undertyper av brystkreft. Kvasi-pCR i HR- HER2+ BC er rapportert som 67 % mens 37 % og 13 % i henholdsvis trippelnegativ og HR+ HER2- BC, og det indikerer at neoadjuvant kjemoterapi kun har begrenset effekt ved HR+ BC og redusert livskvalitet og fruktbarhetstapet på grunn av kjemoterapi er et alvorlig sosioøkonomisk tap, spesielt hos unge pasienter.

I følge SOFT-studien, for høyrisiko, premenopausale kvinner, forbedret bruk av eksmestan (AI, Aromatase-hemmere) og ovariesuppresjon som adjuvant systemisk terapi PFD sammenlignet med bruk av tamoxifen og ovariesuppresjon.

Neoadjuvant hormonbehandling så vel som neoadjuvant kjemoterapi har fordeler ved å gjøre inoperabel BC til operabel BC og forbedre muligheten for BCS ved å redusere tumorstørrelsen med fullstendig respons eller delvis respons. Selv om disse neoadjuvante systemiske terapiene har et endelig mål å redusere tilbakefallsraten og forbedre overlevelsesraten, har den totale overlevelsen og sykdomsfri overlevelse blitt rapportert lik adjuvante systemiske terapier. Den kliniske responsraten for neoadjuvant hormonbehandling varierte fra 13,5 % til 100 %, den radiologiske responsraten ved ultralyd varierte fra 20 % til 91,7 %, og disse er statistisk lik responsraten for neoadjuvant kjemoterapi hos ER+-pasienter. De fleste studier hvor letrozol ble testet blant AIer viste at letrozol har en lignende eller litt bedre effekt på klinisk eller radiologisk responsrate enn tamoxifen og det var statistisk flere pasienter som ble operable eller kvalifisert for BCS etter neoadjuvant kjemoterapi. Sammenligningsstudier blant AI-er viste at responsratene er best oppnådd i letrozol fremfor anastrozol og exemestan, og BCS-raten var lavest i letrozol uten statistisk signifikans. I henhold til standard behandlingsretningslinjer som antyder selektiv bruk av ovariesuppresjon sammen med tamoxifen hos HR+, premenopausale pasienter, undersøkte en studie kombinert behandling av letrozol med reversibel ovarieablasjon ved bruk av goserelin (luteiniserende hormonfrigjørende hormon: LHRH). Resultatene viste at responsraten for kombinasjonsbehandlingen av goserelin og anastrozol i 24 uker som neoadjuvant hormonbehandling var statistisk overlegen goserelin og tamoxifen hos premenopausale BC-pasienter, og dette ble ikke observert i adjuvant setting. De mest brukte midlene i BC er goserelin og leuprorelin (Leuplin) og deres virkningsmekanisme er å desensibilisere hypothalamus og undertrykke ovariefunksjonen ved å redusere utskillelsen av LH og FSH.

MammaPrint, som analyserer 70-genet uttrykt i brystkreft, kan identifisere lavrisikopasienter som trygt kan gi avkall på kjemoterapi og høyrisikopasienter som kan ha nytte av kjemoterapi. Nylige resultater fra MINDACT-studien har vist at 46,2 % av HR+ og klinisk høyrisikopasienter ble klassifisert i MammaPrint lavrisiko, og de kunne unngå unødvendig kjemoterapi. I 2017 San Antonio brystkreft symposium, Dubsky et al. rapporterte analysen av korrelasjon mellom neoadjuvant kjemoterapi og poengsum for Endopredict(EP) multigenanalyse hos ER+ og HER2-pasienter behandlet på ABCSG 34. I gruppen med neoadjuvant kjemoterapi var reduksjon av tumorstørrelse hos pasienter med lav EP-score (Endopredict lavrisikogruppe) signifikant lav (NPV 100%). I mellomtiden, i gruppen med neoadjuvant hormonbehandling, var reduksjon av tumorstørrelse hos pasienter med høy EP-score (Endopredict høyrisikogruppe) signifikant lav (NPV 92%). Disse resultatene støtter bevis på at respons av neoadjuvant kjemoterapi eller hormonell terapi kan forutsies av svulstens molekylære poengsum og selektiv behandling kan maksimere effekten.

I denne studien utføres derfor pasienter med MammaPrint-test, neoadjuvant kjemoterapi utføres til genomiske høyrisikopasienter, og neoadjuvant endokrin terapi utføres til lavrisikopasienter. Selv om adjuvant terapi utføres etter fullføring av denne studien, i tilfelle det er progressiv sykdom (PD) etter neoadjuvant endokrin terapi, utføres adjuvant kjemoterapi.