Stratégie néoadjuvante personnalisée Cancer du sein ER positif et HER2 négatif POUR augmenter le taux de BCS

Chez les patients atteints de CS résécable, la chimiothérapie néoadjuvante est reconnue comme l'un des traitements de référence pour contrôler et prévenir les micrométastases.

La conduite d'une chimiothérapie néoadjuvante peut entraîner une augmentation du nombre de BCS par rapport à la chimiothérapie adjuvante et le pronostic des patients BC est connu pour être amélioré lorsqu'il y a une réponse pathologique complète (pCR) après une chimiothérapie néoadjuvante par rapport à l'absence de pCR.

L'effet de la chimiothérapie néoadjuvante est différent dans les sous-types de cancer du sein. Le quasi-pCR dans HR- HER2+ BC est rapporté à 67 % tandis que 37 % et 13 % dans triple négatif et HR+ HER2- BC, respectivement, indiquent que la chimiothérapie néoadjuvante n'a qu'un effet limité dans HR+ BC et la qualité de vie et la perte de fécondité due à la chimiothérapie est une perte socio-économique grave, en particulier chez les jeunes patients.

Selon l'essai SOFT, pour les femmes pré-ménopausées à haut risque, l'utilisation d'exmestane (IA, inhibiteurs de l'aromatase) et la suppression ovarienne comme traitement systémique adjuvant ont amélioré la PFD par rapport à l'utilisation du tamoxifène et de la suppression ovarienne.

L'hormonothérapie néoadjuvante ainsi que la chimiothérapie néoadjuvante présentent des avantages en transformant le BC inopérable en BC opérable et en améliorant la possibilité de BCS en réduisant la taille de la tumeur avec une réponse complète ou une réponse partielle. Bien que ces thérapies systémiques néoadjuvantes aient pour objectif ultime de réduire le taux de récidive et d'améliorer le taux de survie, la survie globale et la survie sans maladie ont été rapportées de manière similaire aux thérapies systémiques adjuvantes. Le taux de réponse clinique de l'hormonothérapie néoadjuvante variait de 13,5 % à 100 %, le taux de réponse radiologique par échographie variait de 20 % à 91,7 %, et ceux-ci sont statistiquement similaires au taux de réponse de la chimiothérapie néoadjuvante chez les patients ER+. La plupart des études où le létrozole a été testé parmi les IA ont montré que le létrozole a un effet similaire ou un peu meilleur sur le taux de réponse clinique ou radiologique par rapport au tamoxifène et qu'il y avait statistiquement plus de patients qui sont devenus opérables ou éligibles pour le BCS après une chimiothérapie néoadjuvante. Des études comparatives entre les IA ont montré que les taux de réponse ont été mieux obtenus avec le létrozole par rapport à l'anastrozole et à l'exémestane et que le taux de BCS était le plus faible avec le létrozole sans signification statistique. Selon les directives de traitement standard suggérant l'utilisation sélective de la suppression ovarienne avec le tamoxifène chez les patientes préménopausées HR+, une étude a examiné le traitement combiné du létrozole avec une ablation ovarienne réversible utilisant la goséréline (hormone de libération de l'hormone lutéinisante : LHRH). Les résultats ont montré que le taux de réponse du traitement combiné de la goséréline et de l'anastrozole pendant 24 semaines en tant qu'hormonothérapie néoadjuvante était statistiquement supérieur à celui de la goséréline et du tamoxifène chez les patientes préménopausées atteintes de cancer du sein et cela n'a pas été observé dans le cadre adjuvant. Les agents les plus couramment utilisés en Colombie-Britannique sont la goséréline et la leuproréline (Leuplin) et leur mécanisme d'action consiste à désensibiliser l'hypothalamus et à supprimer la fonction ovarienne en réduisant la sécrétion de LH et de FSH.

MammaPrint, qui analyse 70 gènes exprimés dans le cancer du sein, peut identifier les patients à faible risque qui peuvent renoncer en toute sécurité à la chimiothérapie et les patients à haut risque qui peuvent bénéficier d'une chimiothérapie. Les résultats récents de l'essai MINDACT ont prouvé que 46,2 % des patients HR+ et à haut risque clinique étaient classés dans MammaPrint à faible risque et qu'ils pouvaient éviter une chimiothérapie inutile. Lors du symposium sur le cancer du sein de San Antonio en 2017, Dubsky et al. ont rapporté l'analyse de corrélation entre la chimiothérapie néoadjuvante et le score du test multigénique Endopredict(EP) chez les patients ER+ et HER2- traités sur ABCSG 34. Dans le groupe de chimiothérapie néoadjuvante, la réduction de la taille de la tumeur chez les patients ayant un faible score EP (groupe à faible risque Endopredict) était significativement faible (VPN 100 %). Pendant ce temps, dans le groupe d'hormonothérapie néoadjuvante, la réduction de la taille de la tumeur chez les patients avec un score EP élevé (groupe à haut risque Endopredict) était significativement faible (VPN 92 %). Ces résultats confirment la preuve que la réponse à la chimiothérapie ou à l'hormonothérapie néoadjuvante peut être prédite par le score moléculaire de la tumeur et qu'un traitement sélectif peut maximiser l'effet.

En conséquence, dans cette étude, des patientes avec le test MammaPrint sont réalisées, une chimiothérapie néoadjuvante est administrée aux patientes génomiques à haut risque et une hormonothérapie néoadjuvante est administrée aux patientes à faible risque. Bien que la thérapie adjuvante soit menée après la fin de cette étude, en cas de maladie progressive (MP) après l'hormonothérapie néoadjuvante, une chimiothérapie adjuvante est effectuée.