Spersonalizowana strategia neoadjuwantowa Rak piersi z dodatnim i HER2 ujemnym rakiem piersi w celu zwiększenia odsetka BCS

U chorych z resekcyjnym BC chemioterapia neoadiuwantowa jest uznawana za jedną ze standardowych terapii w celu kontroli i zapobiegania mikroprzerzutom.

Prowadzenie chemioterapii neoadiuwantowej może prowadzić do zwiększonej liczby BCS w porównaniu z chemioterapią adjuwantową, a rokowanie pacjentów z rakiem piersi jest lepsze, gdy po chemioterapii neoadiuwantowej występuje całkowita odpowiedź patologiczna (pCR) w porównaniu z brakiem pCR.

Wpływ chemioterapii neoadjuwantowej jest różny w podtypach raka piersi. Quasi-pCR w HR-HER2+ BC wynosi 67%, podczas gdy odpowiednio 37% i 13% w potrójnie ujemnym i HR+ HER2-BC, co wskazuje, że chemioterapia neoadjuwantowa ma jedynie ograniczony wpływ na HR+ BC i pogarsza jakość życia i utrata płodności spowodowana chemioterapią jest poważną stratą społeczno-ekonomiczną, zwłaszcza u młodych pacjentek.

Według badania SOFT, u kobiet przed menopauzą wysokiego ryzyka, stosowanie eksmestanu (AI, inhibitory aromatazy) i supresji czynności jajników jako uzupełniającej terapii ogólnoustrojowej poprawiło PFD w porównaniu ze stosowaniem tamoksyfenu i supresji czynności jajników.

Neoadjuwantowa terapia hormonalna, jak również chemioterapia neoadiuwantowa, przynosi korzyści w zakresie przekształcania BC z nieoperacyjnego w operacyjny BC i zwiększa możliwość wystąpienia BCS poprzez zmniejszenie wielkości guza z odpowiedzią całkowitą lub częściową. Chociaż te neoadiuwantowe terapie systemowe mają ostateczny cel, jakim jest zmniejszenie częstości nawrotów i poprawa wskaźnika przeżycia, donoszono, że całkowite przeżycie i przeżycie wolne od choroby są podobne do adiuwantowych terapii systemowych. Odsetek odpowiedzi klinicznych na neoadiuwantową terapię hormonalną wahał się od 13,5% do 100%, odsetek odpowiedzi radiologicznych na ultrasonografię wynosił od 20% do 91,7% i są one statystycznie podobne do odsetka odpowiedzi na chemioterapię neoadiuwantową u pacjentów z ER+. Większość badań, w których testowano letrozol wśród AI, wykazała, że ​​letrozol ma podobny lub nieco lepszy wpływ na odsetek odpowiedzi klinicznych lub radiologicznych w porównaniu z tamoksyfenem i było statystycznie więcej pacjentów, którzy stali się operacyjni lub kwalifikowali się do BCS po chemioterapii neoadiuwantowej. Badania porównawcze wśród AI wykazały, że odsetek odpowiedzi uzyskano najlepiej w przypadku letrozolu w porównaniu z anastrozolem i eksemestanem, a odsetek BCS był najniższy w przypadku letrozolu bez istotności statystycznej. Zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia sugerującymi selektywne stosowanie supresji czynności jajników wraz z tamoksyfenem u pacjentek przed menopauzą z HR+, w badaniu oceniano skojarzone leczenie letrozolem z odwracalną ablacją jajników za pomocą gosereliny (hormonu uwalniającego hormon luteinizujący: LHRH). Wyniki pokazały, że wskaźnik odpowiedzi na leczenie skojarzone gosereliną i anastrozolem przez 24 tygodnie jako neoadiuwantową terapię hormonalną był statystycznie lepszy niż gosereliny i tamoksyfenu u pacjentek przed menopauzą BC i nie zaobserwowano tego w przypadku leczenia uzupełniającego. Najczęściej stosowanymi lekami w BC są goserelina i leuprorelina (Leuplin), a ich mechanizm działania polega na odczulaniu podwzgórza i zahamowaniu czynności jajników poprzez zmniejszenie wydzielania LH i FSH.

MammaPrint, która analizuje 70 genów eksprymowanych w raku piersi, może identyfikować pacjentów niskiego ryzyka, którzy mogą bezpiecznie zrezygnować z chemioterapii, oraz pacjentów wysokiego ryzyka, którzy mogą odnieść korzyści z chemioterapii. Ostatnie wyniki badania MINDACT dowiodły, że 46,2% pacjentów z HR+ i pacjentów wysokiego ryzyka klinicznego zostało sklasyfikowanych w grupie niskiego ryzyka MammaPrint i mogli oni uniknąć niepotrzebnej chemioterapii. W 2017 roku na sympozjum dotyczącym raka piersi w San Antonio, Dubsky i in. przedstawili analizę korelacji między chemioterapią neoadiuwantową a wynikiem testu wielogenowego Endopredict (EP) u pacjentów z ER+ i HER2- leczonych metodą ABCSG 34. W grupie chemioterapii neoadiuwantowej zmniejszenie wielkości guza u pacjentów z niskim wynikiem EP (grupa niskiego ryzyka Endopredict) było istotnie niskie (NPV 100%). Tymczasem w grupie neoadiuwantowej terapii hormonalnej zmniejszenie wielkości guza u pacjentów z wysokim wynikiem EP (grupa wysokiego ryzyka Endopredict) było istotnie niskie (NPV 92%). Wyniki te potwierdzają dowody na to, że odpowiedź na chemioterapię neoadiuwantową lub terapię hormonalną można przewidzieć na podstawie oceny molekularnej guza, a selektywne leczenie może zmaksymalizować efekt.

W związku z tym w tym badaniu przeprowadza się u pacjentów test MammaPrint, chemioterapię neoadiuwantową przeprowadza się u pacjentów z genomicznym wysokim ryzykiem, a neoadjuwantową terapię hormonalną przeprowadza się u pacjentów z niskim ryzykiem. Chociaż po zakończeniu tego badania prowadzona jest terapia adjuwantowa, to w przypadku progresji choroby (PD) po neoadiuwantowej terapii hormonalnej przeprowadza się chemioterapię adjuwantową.