Personalizovaná neoadjuvantní strategie ER pozitivní a HER2 negativní rakovina prsu ke zvýšení míry BCS

U pacientů s resekabilním BC je neoadjuvantní chemoterapie považována za jednu ze standardních terapií za účelem kontroly a prevence mikrometastáz.

Provádění neoadjuvantní chemoterapie může vést ke zvýšenému počtu BCS ve srovnání s adjuvantní chemoterapií a je známo, že prognóza pacientů s BC se zlepšuje, pokud je po neoadjuvantní chemoterapii patologická kompletní odpověď (pCR) ve srovnání s žádnou pCR.

Efekt neoadjuvantní chemoterapie je u podtypů karcinomu prsu odlišný. Kvazi-pCR u HR- HER2+ BC je uváděno jako 67 %, zatímco 37 % a 13 % u trojnásobně negativního a HR+ HER2- BC, v tomto pořadí, a ukazuje, že neoadjuvantní chemoterapie má pouze omezený účinek u HR+ BC a sníženou kvalitu života a ztráta plodnosti v důsledku chemoterapie je vážnou socioekonomickou ztrátou, zejména u mladých pacientů.

Podle studie SOFT u vysoce rizikových žen před menopauzou použití exmestanu (AI, inhibitory aromatázy) a ovariální suprese jako adjuvantní systémové terapie zlepšilo PFD ve srovnání s použitím tamoxifenu a ovariální suprese.

Neoadjuvantní hormonální terapie, stejně jako neoadjuvantní chemoterapie, má přínos v tom, že se stává inoperabilní BC na operabilní BC a zlepšuje možnost BCS zmenšením velikosti nádoru s kompletní nebo částečnou odpovědí. Ačkoli tyto neoadjuvantní systémové terapie mají konečný cíl snížit míru recidivy a zlepšit míru přežití, celkové přežití a přežití bez onemocnění byly hlášeny podobně jako adjuvantní systémové terapie. Míra klinické odpovědi na neoadjuvantní hormonální terapii se pohybovala od 13,5 % do 100 %, míra radiologické odpovědi pomocí ultrazvuku se pohybovala od 20 % do 91,7 % a tyto hodnoty jsou statisticky podobné míře odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii u pacientů s ER+. Většina studií, kde byl letrozol testován mezi AI, ukázala, že letrozol má podobný nebo o něco lepší účinek na míru klinické nebo radiologické odpovědi než tamoxifen a statisticky bylo více pacientek, které se staly operabilními nebo způsobilými pro BCS po neoadjuvantní chemoterapii. Srovnávací studie mezi AI ukázaly, že míra odpovědi bylo nejlépe dosaženo u letrozolu oproti anastrozolu a exemestanu a míra BCS byla nejnižší u letrozolu bez statistické významnosti. Podle standardních léčebných pokynů, které navrhují selektivní použití ovariální suprese spolu s tamoxifenem u HR+, premenopauzálních pacientek, studie zkoumala kombinovanou léčbu letrozolem s reverzibilní ovariální ablací pomocí goserelinu (hormon uvolňující luteinizační hormon: LHRH). Výsledky ukázaly, že míra odpovědi na kombinovanou léčbu goserelinem a anastrozolem po dobu 24 týdnů jako neoadjuvantní hormonální terapie byla statisticky lepší než goserelin a tamoxifen u pacientek s BC v premenopauzálním období, což nebylo pozorováno v adjuvantní léčbě. Nejčastěji používanými látkami u BC jsou goserelin a leuprorelin (Leuplin) a jejich mechanismem účinku je znecitlivění hypotalamu a potlačení funkce vaječníků snížením sekrece LH a FSH.

MammaPrint, který analyzuje 70 genů exprimovaných v rakovině prsu, dokáže identifikovat pacienty s nízkým rizikem, kteří se mohou bezpečně vzdát chemoterapie, a pacienty s vysokým rizikem, kteří mohou mít prospěch z chemoterapie. Nedávné výsledky studie MINDACT prokázaly, že 46,2 % HR+ a klinicky vysoce rizikových pacientů bylo zařazeno do MammaPrint s nízkým rizikem a mohli se vyhnout zbytečné chemoterapii. V roce 2017 na sympoziu rakoviny prsu v San Antoniu Dubsky et al. popsali analýzu korelace mezi neoadjuvantní chemoterapií a skóre multigenového testu Endopredict(EP) u pacientů s ER+ a HER2- léčených ABCSG 34. Ve skupině neoadjuvantní chemoterapie byla redukce velikosti tumoru u pacientů s nízkým EP skóre (Endopredict low risk skupina) signifikantně nízká (NPV 100 %). Mezitím ve skupině neoadjuvantní hormonální terapie byla redukce velikosti nádoru u pacientek s vysokým EP skóre (skupina Endopredict s vysokým rizikem) významně nízká (NPV 92 %). Tyto výsledky podporují důkaz, že odpověď na neoadjuvantní chemoterapii nebo hormonální terapii lze predikovat pomocí molekulárního skóre nádoru a selektivní léčba může maximalizovat účinek.

V této studii jsou tedy prováděny pacientky s MammaPrint testem, neoadjuvantní chemoterapie je prováděna u genomických vysoce rizikových pacientů a neoadjuvantní endokrinní terapie je prováděna u pacientů s nízkým rizikem. I když se adjuvantní terapie provádí po dokončení této studie, v případě progresivního onemocnění (PD) po neoadjuvantní endokrinní terapii se provádí adjuvantní chemoterapie.