Strategia neoadiuvante personalizzata Tumore al seno ER positivo e HER2 negativo PER aumentare il tasso di BCS

Nei pazienti con BC resecabile, la chemioterapia neoadiuvante è riconosciuta come una delle terapie standard per controllare e prevenire le micrometastasi.

La conduzione della chemioterapia neoadiuvante può portare a un aumento del numero di BCS rispetto alla chemioterapia adiuvante ed è noto che la prognosi dei pazienti con BC è migliorata quando vi è una risposta patologica completa (pCR) dopo la chemioterapia neoadiuvante rispetto a nessuna pCR.

L'effetto della chemioterapia neoadiuvante è diverso nei sottotipi di carcinoma mammario. Il quasi-pCR in HR-HER2+ BC è riportato come 67% mentre 37% e 13% in triplo negativo e HR+ HER2- BC, rispettivamente, e indica che la chemioterapia neoadiuvante ha solo un effetto limitato in HR+ BC e il declino della qualità della vita e la perdita di fecondità dovuta alla chemioterapia è una grave perdita socioeconomica, soprattutto nei pazienti giovani.

Secondo lo studio SOFT, per le donne in pre-menopausa ad alto rischio, l'uso di exmestane (AI, inibitori dell'aromatasi) e la soppressione ovarica come terapia sistemica adiuvante ha migliorato la PFD rispetto all'uso di tamoxifene e soppressione ovarica.

La terapia ormonale neoadiuvante così come la chemioterapia neoadiuvante ha benefici nel trasformare BC inoperabile in BC operabile e migliorare la possibilità di BCS riducendo le dimensioni del tumore con risposta completa o risposta parziale. Sebbene queste terapie sistemiche neoadiuvanti abbiano l'obiettivo finale di ridurre il tasso di recidiva e migliorare il tasso di sopravvivenza, la sopravvivenza globale e la sopravvivenza libera da malattia sono state riportate simili alle terapie sistemiche adiuvanti. Il tasso di risposta clinica della terapia ormonale neoadiuvante variava dal 13,5% al ​​100%, il tasso di risposta radiologica mediante ultrasuoni variava dal 20% al 91,7%, e questi sono statisticamente simili al tasso di risposta della chemioterapia neoadiuvante nei pazienti ER+. La maggior parte degli studi in cui il letrozolo è stato testato tra gli AI ha mostrato che il letrozolo ha un effetto simile o leggermente migliore sul tasso di risposta clinica o radiologica rispetto al tamoxifene e c'erano statisticamente più pazienti che sono diventati operabili o eleggibili per BCS dopo la chemioterapia neoadiuvante. Studi di confronto tra gli IA hanno mostrato che i tassi di risposta sono stati raggiunti meglio con letrozolo rispetto ad anastrozolo ed exemestane e il tasso di BCS era più basso con letrozolo senza significatività statistica. Secondo le linee guida terapeutiche standard che suggeriscono l'uso selettivo della soppressione ovarica insieme al tamoxifene nelle pazienti HR+, in premenopausa, uno studio ha esaminato il trattamento combinato di letrozolo con ablazione ovarica reversibile utilizzando goserelin (ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante: LHRH). I risultati hanno mostrato che il tasso di risposta del trattamento combinato di goserelin e anastrozolo per 24 settimane come terapia ormonale neoadiuvante era statisticamente superiore a goserelin e tamoxifene nei pazienti con BC in premenopausa e questo non è stato osservato nel contesto adiuvante. Gli agenti più comunemente usati nella BC sono goserelin e leuprorelin (Leuplin) e il loro meccanismo d'azione è quello di desensibilizzare l'ipotalamo e sopprimere la funzione ovarica riducendo la secrezione di LH e FSH.

MammaPrint, che analizza 70 geni espressi nel carcinoma mammario, può identificare pazienti a basso rischio che possono tranquillamente rinunciare alla chemioterapia e pazienti ad alto rischio che possono beneficiare della chemioterapia. I recenti risultati dello studio MINDACT hanno dimostrato che il 46,2% dei pazienti HR+ e ad alto rischio clinico sono stati classificati in MammaPrint a basso rischio e potrebbero evitare la chemioterapia non necessaria. Nel simposio sul cancro al seno di San Antonio del 2017, Dubsky et al. riportato l'analisi della correlazione tra chemioterapia neoadiuvante e punteggio del test multigenico Endopredict(EP) in pazienti ER+ e HER2- trattate su ABCSG 34. Nel gruppo chemioterapico neoadiuvante, la riduzione delle dimensioni del tumore nei pazienti con basso punteggio EP (gruppo Endopredict a basso rischio) era significativamente bassa (NPV 100%). Nel frattempo, nel gruppo di terapia ormonale neoadiuvante, la riduzione delle dimensioni del tumore nei pazienti con punteggio EP elevato (gruppo Endopredict ad alto rischio) era significativamente bassa (NPV 92%). Questi risultati supportano l'evidenza che la risposta della chemioterapia neoadiuvante o della terapia ormonale può essere prevista dal punteggio molecolare del tumore e il trattamento selettivo può massimizzare l'effetto.

Di conseguenza, in questo studio, vengono eseguiti pazienti con test MammaPrint, la chemioterapia neoadiuvante viene condotta a pazienti genomici ad alto rischio e la terapia endocrina neoadiuvante viene condotta a pazienti a basso rischio. Sebbene la terapia adiuvante venga condotta dopo il completamento di questo studio, in caso di malattia progressiva (PD) dopo la terapia endocrina neoadiuvante, viene condotta la chemioterapia adiuvante.