Персонализированная неоадъювантная стратегия ER-позитивного и HER2-негативного рака молочной железы для увеличения частоты BCS

У больных операбельным РМЖ неоадъювантная химиотерапия признана одним из стандартных методов лечения с целью контроля и предотвращения микрометастазирования.

Проведение неоадъювантной химиотерапии может привести к увеличению количества СБК по сравнению с адъювантной химиотерапией, и известно, что прогноз больных РМЖ улучшается при наличии патологического полного ответа (пПО) после неоадъювантной химиотерапии по сравнению с отсутствием пПО.

Эффект неоадъювантной химиотерапии различен для разных подтипов рака молочной железы. Квази-pCR при HR-HER2+ РМЖ составляет 67%, в то время как 37% и 13% при тройном отрицательном и HR+ HER2- РМЖ соответственно, и это указывает на то, что неоадъювантная химиотерапия имеет лишь ограниченный эффект при HR+ РМЖ и снижает качество жизни и потеря плодовитости из-за химиотерапии является серьезной социально-экономической потерей, особенно у молодых пациентов.

Согласно исследованию SOFT, у женщин с высоким риском в пременопаузе использование эксместана (ИА, ингибиторы ароматазы) и подавление яичников в качестве адъювантной системной терапии улучшало PFD по сравнению с использованием тамоксифена и подавлением яичников.

Неоадъювантная гормональная терапия, а также неоадъювантная химиотерапия имеют преимущества в превращении неоперабельного РМЖ в операбельный РМЖ и улучшают вероятность развития БКШ за счет уменьшения размера опухоли с полным или частичным ответом. Хотя эти неоадъювантные системные терапии имеют конечной целью снижение частоты рецидивов и улучшение выживаемости, сообщалось, что общая выживаемость и выживаемость без признаков заболевания аналогичны адъювантной системной терапии. Частота клинического ответа на неоадъювантную гормональную терапию колебалась от 13,5% до 100%, частота радиологического ответа с помощью ультразвука варьировалась от 20% до 91,7%, и они статистически сходны с частотой ответа на неоадъювантную химиотерапию у пациентов с ER+. Большинство исследований, в которых летрозол тестировался среди ИА, показали, что летрозол оказывает аналогичное или немного лучшее влияние на частоту клинического или рентгенологического ответа по сравнению с тамоксифеном, и было статистически больше пациентов, которые стали операбельными или подходящими для БКС после неоадъювантной химиотерапии. Сравнительные исследования среди ИА показали, что частота ответа была лучше всего достигнута при приеме летрозола по сравнению с анастрозолом и экземестаном, а частота СБК была самой низкой при приеме летрозола без статистической значимости. В соответствии со стандартными рекомендациями по лечению, предполагающими селективное использование подавления яичников наряду с тамоксифеном у пациенток с HR+ в пременопаузе, в исследовании изучалось комбинированное лечение летрозолом с обратимой аблацией яичников с использованием гозерелина (лютеинизирующего гормона, высвобождающего гормон: LHRH). Результаты показали, что частота ответа на комбинированное лечение гозерелином и анастрозолом в течение 24 недель в качестве неоадъювантной гормональной терапии была статистически выше, чем на гозерелин и тамоксифен у пациенток с РМЖ в пременопаузе, и этого не наблюдалось при адъювантной терапии. Наиболее часто применяемыми препаратами при РМЖ являются гозерелин и лейпрорелин (Leuplin), и их механизм действия заключается в десенсибилизации гипоталамуса и подавлении функции яичников за счет снижения секреции ЛГ и ФСГ.

MammaPrint, которая анализирует 70 генов, экспрессируемых при раке молочной железы, может выявить пациентов с низким риском, которые могут безопасно отказаться от химиотерапии, и пациентов с высоким риском, которым химиотерапия может помочь. Недавние результаты исследования MINDACT доказали, что 46,2% пациентов с HR+ и клиническим высоким риском были отнесены к категории низкого риска MammaPrint, и они могли избежать ненужной химиотерапии. На симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио в 2017 г. Dubsky et al. сообщили об анализе корреляции между неоадъювантной химиотерапией и оценкой мультигенного анализа Endopredict (EP) у пациентов с ER + и HER2-, получавших лечение по ABCSG 34. В группе неоадъювантной химиотерапии уменьшение размера опухоли у пациентов с низким баллом EP (группа низкого риска Endopredict) было значительно низким (NPV 100%). В то же время в группе неоадъювантной гормональной терапии уменьшение размера опухоли у пациентов с высоким баллом EP (группа высокого риска Endopredict) было значительно низким (NPV 92%). Эти результаты подтверждают доказательства того, что ответ на неоадъювантную химиотерапию или гормональную терапию можно предсказать по молекулярной оценке опухоли, а селективное лечение может максимизировать эффект.

Соответственно, в этом исследовании пациентам проводят тест MammaPrint, неоадъювантную химиотерапию проводят пациентам с геномным высоким риском, а неоадъювантную эндокринную терапию проводят пациентам с низким риском. Хотя адъювантная терапия проводится после завершения данного исследования, в случае прогрессирования заболевания (ПЗ) после неоадъювантной эндокринной терапии проводится адъювантная химиотерапия.