Estrategia neoadyuvante personalizada Cáncer de mama ER positivo y HER2 negativo PARA aumentar la tasa de BCS

En pacientes con CM resecable, la quimioterapia neoadyuvante es reconocida como una de las terapias estándar para controlar y prevenir las micrometástasis.

La realización de quimioterapia neoadyuvante puede conducir a un mayor número de BCS en comparación con la quimioterapia adyuvante y se sabe que el pronóstico de los pacientes con BC mejora cuando hay una respuesta patológica completa (pCR) después de la quimioterapia neoadyuvante en comparación con ninguna pCR.

El efecto de la quimioterapia neoadyuvante es diferente en los subtipos de cáncer de mama. La cuasi-pCR en HR- HER2+ BC se informa como 67 % mientras que 37 % y 13 % en triple negativo y HR+ HER2- BC, respectivamente, e indica que la quimioterapia neoadyuvante solo tiene un efecto limitado en HR+ BC y la disminución de la calidad de vida y la pérdida de fecundidad por quimioterapia es una pérdida socioeconómica grave, especialmente en pacientes jóvenes.

Según el ensayo SOFT, para mujeres premenopáusicas de alto riesgo, el uso de exmestano (IA, inhibidores de la aromatasa) y la supresión ovárica como terapia sistémica adyuvante mejoró la DSP en comparación con el uso de tamoxifeno y la supresión ovárica.

La terapia hormonal neoadyuvante, así como la quimioterapia neoadyuvante, tienen beneficios al convertir un BC inoperable en un BC operable y mejorar la posibilidad de un BCS al reducir el tamaño del tumor con respuesta completa o respuesta parcial. Aunque estas terapias sistémicas neoadyuvantes tienen como objetivo final reducir la tasa de recurrencia y mejorar la tasa de supervivencia, se ha informado que la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad son similares a las terapias sistémicas adyuvantes. La tasa de respuesta clínica de la terapia hormonal neoadyuvante osciló entre el 13,5 % y el 100 %, la tasa de respuesta radiológica por ecografía osciló entre el 20 % y el 91,7 %, y son estadísticamente similares a la tasa de respuesta de la quimioterapia neoadyuvante en pacientes ER+. La mayoría de los estudios en los que se probó letrozol entre los inhibidores de la aromatasa mostró que letrozol tiene un efecto similar o un poco mejor en la tasa de respuesta clínica o radiológica que el tamoxifeno y hubo estadísticamente más pacientes que se volvieron operables o elegibles para BCS después de la quimioterapia neoadyuvante. Los estudios de comparación entre los IA mostraron que las tasas de respuesta se lograron mejor con letrozol que con anastrozol y exemestano y que la tasa BCS fue más baja con letrozol sin significación estadística. De acuerdo con la pauta de tratamiento estándar que sugiere el uso selectivo de supresión ovárica junto con tamoxifeno en pacientes premenopáusicas HR+, un estudio investigó el tratamiento combinado de letrozol con ablación ovárica reversible usando goserelina (hormona liberadora de hormona luteinizante: LHRH). Los resultados mostraron que la tasa de respuesta del tratamiento combinado de goserelina y anastrozol durante 24 semanas como terapia hormonal neoadyuvante fue estadísticamente superior a la de goserelina y tamoxifeno en pacientes con CM premenopáusicas y esto no se observó en el entorno adyuvante. Los agentes más utilizados en el CM son la goserelina y la leuprorelina (Leuplin) y su mecanismo de acción es desensibilizar el hipotálamo y suprimir la función ovárica al reducir la secreción de LH y FSH.

MammaPrint, que analiza 70 genes expresados ​​en el cáncer de mama, puede identificar pacientes de bajo riesgo que pueden renunciar a la quimioterapia de manera segura y pacientes de alto riesgo que pueden beneficiarse de la quimioterapia. Los resultados recientes del ensayo MINDACT han demostrado que el 46,2 % de los pacientes HR+ y de alto riesgo clínico se clasificaron en MammaPrint de bajo riesgo y podrían evitar una quimioterapia innecesaria. En el simposio de cáncer de mama de San Antonio de 2017, Dubsky et al. informó el análisis de correlación entre la quimioterapia neoadyuvante y la puntuación del ensayo multigénico Endopredict(EP) en pacientes con ER+ y HER2- tratados con ABCSG 34. En el grupo de quimioterapia neoadyuvante, la reducción del tamaño del tumor en pacientes con puntuación EP baja (grupo de bajo riesgo Endopredict) fue significativamente baja (NPV 100%). Mientras tanto, en el grupo de terapia hormonal neoadyuvante, la reducción del tamaño del tumor en pacientes con puntuación EP alta (grupo de alto riesgo Endopredict) fue significativamente baja (NPV 92%). Estos resultados respaldan la evidencia de que la respuesta de la quimioterapia neoadyuvante o la terapia hormonal se puede predecir mediante la puntuación molecular del tumor y el tratamiento selectivo puede maximizar el efecto.

En consecuencia, en este estudio, a los pacientes se les realiza la prueba MammaPrint, se realiza quimioterapia neoadyuvante a pacientes de alto riesgo genómico y terapia endocrina neoadyuvante a pacientes de bajo riesgo. Aunque la terapia adyuvante se realiza después de la finalización de este estudio, en caso de que haya enfermedad progresiva (EP) después de la terapia endocrina neoadyuvante, se realiza quimioterapia adyuvante.