Studie av tidlig endokapsel (EC) i Clinical Decision Unit versus Standard of Care Work-up for GI-blødning

Etter 40 år med å vurdere gastrointestinal blødning som øvre eller nedre og stort sett ignorere tynntarmen, er det akkumulerende bevis for at den konvensjonelle tilnærmingen til vurdering av ikke-hematemesis gastrointestinal blødning (NHGIB) kan forbedres ved tidlig utplassering av en videokapsel som første diagnostiske test. For tiden regnes videokapselendoskopi (VCE) som gullstandarden for diagnostisk test for tynntarmsblødning etter øvre og nedre endoskopi. Imidlertid er videokapselendoskopi et underutnyttet, minimalt invasivt verktøy som kan forbedre deteksjonshastigheten, minimere pasientens ubehag og forkorte lengden på sykehusoppholdet for mange pasienter. I en fersk studie ved University of Massachusetts Worcester (UMass) av 336 pasienter som presenterte akuttmottaket (ED) med klager på gastrointestinal blødning, fikk bare 36 pasienter (10,7 %) en videokapsel under oppholdet.1

Tradisjonelt, hos pasienter med hematemese (H), har øvre endoskopi vært den diagnostiske og terapeutiske modaliteten som velges. Nyere data fra en randomisert klinisk studie tyder imidlertid på at når videokapselendoskopi brukes som det primære diagnostiske verktøyet, var etterforskerne i stand til trygt å definere de pasientene som trenger innleggelse fra de som kan skrives ut for senere oppfølging 2. I denne kohort kunne 30 % av pasientene trygt skrives ut og gjennomgå endoskopi, om nødvendig innen 48 timer, som poliklinisk. Disse dataene samsvarer med interne epidemiologiske data fra UMass der nesten 30 % av pasientene som ble innlagt ikke fikk noen endoskopisk evaluering som inneliggende pasienter.

Tilsvarende har en randomisert kontrollert studie nylig vist at pasienter med NHGIB kan ha nytte av tidlig VCE. I denne populasjonen var deteksjonen av aktiv blødning med videokapsel som første prosedyre 63 % sammenlignet med 27 % for standardbehandlingsmetoden. Studien viste ikke en signifikant reduksjon i oppholdslengden siden dette ikke var en del av forsøksdesignet. Det ble ikke gjort noe forsøk på å endre legens atferd. Studien var for liten til å demonstrere en reduksjon i prosedyrer, men det var en beskjeden reduksjon i helsekostnader til tross for tillegg av videokapsel. Studien fant ingen bivirkninger. Gjeninnleggelsesratene ble ikke signifikant redusert, men det var ingen gjeninnleggelser i kapselgruppen for gastrointestinal (GI) blødning der det var fire i standardbehandlingsgruppen.

Hypotesen er at både tegn og symptomer gir dårlig lokalisering til opprinnelsen til blødning i NHGIB. Data fra den forrige studien tyder på at inntak av en videokapsel i akuttmottaket raskt og ikke-invasivt kan gi klinikere nøyaktige data om opprinnelsen til blødningen. Denne informasjonen kan gi en veiledning for videre behandling av pasienten. Videokapselendoskopi er i stand til å visualisere blødninger i spiserøret, magesekken, tolvfingertarmen, tynntarmen og høyre tykktarm, og eliminerer dermed gjettearbeidet med å bestemme hvilken endoskopisk tilnærming som skal brukes.

Studien planlegger å bruke den kliniske beslutningsenheten av to grunner. Denne enheten gir et ideelt sted for tidlig sikker utplassering av en videokapsel eller initiering av en standard for omsorgsarbeid for enten eller NHGIB. For det andre, hos de pasientene som har vist seg å ikke bløde i noen av gruppene ved kapselendoskopi eller standardbehandling, kan de skrives ut trygt hjem uten å bli innlagt, og dermed spare betydelige kostnader. Det er kjent at 80 % av pasientene slutter å blø spontant. Jo tidligere de undersøkes, desto mer sannsynlig er det at blødningens opprinnelse vil bli funnet og riktig behandling iverksatt.

Bruken av kapselendoskopi har vært godkjent av FDA siden 2001 for tynntarmsblødning obskur GI-blødning. Det er veldig trygt, ingen dødsfall knyttet til bruken er rapportert. Mer enn 3 millioner kapsler har blitt utplassert og obstruksjon og perforering er ekstremt sjeldne.

Interessen for den bredere bruken av VCE øker. En pilotstudie om bruk av tidlig bruk av VCE ved akutt NHGIB viste en reduksjon på 50 % til tid til diagnose hos 24 pasienter. Nyere studier av VCE utplassert i ED, hos pasienter med øvre GI-blødning, viste forbedret behandling. UMass-gruppen demonstrerte nylig at jo nærmere en videokapsel utføres til tidspunktet for blødning, jo høyere er sannsynligheten for å lokalisere kildene og jo høyere er den terapeutiske intervensjonsfrekvensen.

Denne protokollen er et logisk trinn for å prospektivt undersøke dette konseptet i en stor randomisert prospektiv studie for både H og NHGIB. Spørsmålene er, kan tidlig kapselintervensjon redusere tid til diagnose, antall prosedyrer, innleggelsesrate og liggetid på sykehus hos pasienter med H og NHGIB.