Исследование ранней эндокапсулы (EC) в отделении клинического принятия решения по сравнению со стандартным лечением при желудочно-кишечном кровотечении

После 40 лет рассмотрения желудочно-кишечного кровотечения как верхнего или нижнего и в значительной степени игнорирования тонкой кишки, накапливаются данные о том, что традиционный подход к оценке желудочно-кишечного кровотечения без рвоты с кровью (NHGIB) может быть улучшен за счет раннего развертывания видеокапсулы в качестве первый диагностический тест. В настоящее время видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) считается золотым стандартом диагностики тонкокишечных кровотечений после эндоскопии верхних и нижних отделов кишечника. Тем не менее, видеокапсульная эндоскопия является недостаточно используемым, минимально инвазивным инструментом, который может улучшить показатели обнаружения, свести к минимуму дискомфорт пациента и сократить продолжительность пребывания в больнице для многих пациентов. В недавнем исследовании, проведенном в Университете Массачусетса Вустер (UMass) среди 336 пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи (ED) с жалобами на желудочно-кишечное кровотечение, только 36 пациентам (10,7%) во время их пребывания были даны видеокапсулы.1

Традиционно у пациентов с кровавой рвотой (H) эндоскопия верхних отделов была диагностическим и терапевтическим методом выбора. Однако недавние данные рандомизированного клинического исследования показывают, что при использовании видеокапсульной эндоскопии в качестве основного диагностического инструмента исследователи смогли безопасно отделить тех пациентов, которые нуждаются в госпитализации, от тех, которых можно выписать для последующего наблюдения 2. В этом когорты, 30% пациентов могли быть безопасно выписаны и подвергнуты эндоскопии, при необходимости в течение 48 часов, в амбулаторных условиях. Эти данные согласуются с внутренними эпидемиологическими данными Университета Массачусетса, где почти 30% госпитализированных пациентов не подвергались эндоскопическому обследованию в стационаре.

Точно так же рандомизированное контролируемое исследование недавно показало, что ранняя ВКЭ может принести пользу пациентам с NHGIB. В этой популяции выявление активного кровотечения с помощью видеокапсулы в качестве первой процедуры составило 63% по сравнению с 27% при стандартном подходе. Исследование не продемонстрировало значительного сокращения продолжительности пребывания в стационаре, поскольку это не входило в план исследования. Не было предпринято никаких попыток изменить поведение врача. Исследование было слишком небольшим, чтобы продемонстрировать сокращение процедур, но несмотря на добавление видеокапсулы, расходы на здравоохранение несколько снизились. Исследование не выявило нежелательных явлений. Частота повторных госпитализаций не была значительно снижена, но не было повторных госпитализаций в группе, принимавшей капсулы, по поводу желудочно-кишечного кровотечения, где их было четыре в группе стандартного лечения.

Гипотеза состоит в том, что как признаки, так и симптомы обеспечивают плохую локализацию источника кровотечения при NHGIB. Данные предыдущего исследования показывают, что проглатывание видеокапсулы в отделении неотложной помощи может быстро и неинвазивно предоставить врачам точные данные о происхождении кровотечения. Эта информация может послужить ориентиром для дальнейшего ведения пациента. Видеокапсульная эндоскопия способна визуализировать кровотечение в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, тонкой кишке и правой толстой кишке, тем самым исключая работу наугад при выборе эндоскопического доступа.

В исследовании планируется использовать блок принятия клинических решений по двум причинам. Это отделение представляет собой идеальное место для раннего безопасного развертывания видеокапсулы или начала стандартного лечения для любого из них или NHGIB. Во-вторых, те пациенты, у которых с помощью капсульной эндоскопии или стандартной медицинской помощи продемонстрировано отсутствие кровотечения ни в одной из групп, могут быть безопасно выписаны домой без госпитализации, что позволяет значительно сократить расходы. Известно, что у 80% больных кровотечение останавливается спонтанно. Таким образом, чем раньше они будут обследованы, тем больше вероятность того, что источник кровотечения будет обнаружен и назначено соответствующее лечение.

Использование капсульной эндоскопии было одобрено FDA с 2001 года для лечения тонкокишечных кровотечений со скрытым желудочно-кишечным кровотечением. Это очень безопасно, о смертельных случаях, связанных с его использованием, не сообщалось. Было развернуто более 3 миллионов капсул, и обструкция и перфорация крайне редки.

Интерес к более широкому использованию VCE накапливается. Пилотное исследование по использованию раннего применения ВКЭ при остром NHGIB показало 50% сокращение времени постановки диагноза у 24 пациентов. Недавние исследования VCE, развернутой в отделении неотложной помощи у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ, показали улучшение лечения. Группа UMass недавно продемонстрировала, что чем ближе видеокапсула к моменту кровотечения, тем выше вероятность обнаружения источников и выше частота терапевтического вмешательства.

Этот протокол является логическим шагом для проспективного изучения этой концепции в большом рандомизированном проспективном исследовании как для H, так и для NHGIB. Вопросы заключаются в том, может ли раннее капсульное вмешательство сократить время до постановки диагноза, количество процедур, частоту госпитализаций и продолжительность пребывания в больнице у пациентов с H и NHGIB.